體位性低血壓與跌倒發生風險關系前瞻性研究的Meta分析

房姝余 黃厚強 李夢芳 鄭思琳

(1西南醫科大學附屬醫院護理部，四川 瀘州 646000；2綿陽市人民醫院護理部)

隨著老齡化的加劇，跌倒嚴重影響老年人的健康生活質量，也增加了社會和家庭的負擔〔1〕。耳玉亮等〔2〕對我國70歲以上老年人跌倒的疾病負擔進行分析，發現與1990年相比，2013年跌倒造成的死亡數量、過早死亡損失壽命年(YLL)、傷殘損失壽命年(YLD)和傷殘調整壽命年(DALY)分別增加308.80%、161.01%、54.67%和104.47%，且隨年齡增加，因跌倒造成的疾病負擔明顯加重。體位性低血壓是指體位由臥位變為直立位的3 min內，收縮壓降低超過20 mmHg和(或)舒張壓降低超過10 mmHg〔3〕。截至目前，體位性低血壓是否增加跌倒風險仍無定論。最近，一項國外的Meta分析顯示體位性低血壓明顯增加首次跌倒的風險(HR=1.52，95%CI：1.23～1.88)〔4〕，而一項國內的Meta分析則認為體位性低血壓與跌倒的發生無相關性(OR=2.73，95%CI：0.95～4.51)〔5〕。因此，本研究旨在探討體位性低血壓與跌倒發生風險的關系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 文獻檢索數據庫為PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、萬方數據知識服務平臺。英文檢索詞為“orthostatic hypotension或hypotension或postural hypotension”和“falls或 fall 或 falling 或accidental falls或slip and fall”，中文檢索詞為“體位性低血壓或直立性低血壓或低血壓”和“跌倒或意外跌倒”。語種限制為中文和英文，檢索時限均為建庫至2018年6月15日。為防止遺漏，同時追溯相關文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入、排除標準 納入標準：①研究對象為社區、養老院或醫院人群；②暴露因素為體位性低血壓；③研究結局為跌倒發生情況；④提供體位性低血壓與跌倒發生風險的相對危險度(RR)、優勢比(OR)或風險比(HR)及其95%可信區間(CI)；⑤研究類型為前瞻性隊列研究。排除標準包括：①研究對象為動物模型；②研究主題非體位性低血壓與跌倒發生風險；③藥物干預對跌倒風險的研究；④數據信息不全的研究；⑤重復發表的研究。

1.3 資料提取 2位研究者對文獻標題、摘要及全文進行獨立篩選，并相互核對，對有異議的文獻與第3位研究者協商討論決定。閱讀全文后對資料及數據進行提取，提取內容包括：①一般資料：第一作者姓名、發表時間、研究地域、研究人群、年齡、男女比、樣本量、隨訪時間；②結局指標的效應值(RR、OR、HR及95%CI)，體位性低血壓及跌倒發生例數。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)對文獻進行質量評價〔6〕，滿分為9分，得分越高質量越好。評價標準包括3個方面(8個條目)：研究對象的選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)，結果測定3個條目(3分)。將評分≥6分的視為質量較高的文獻，<6分的視為質量較低的文獻。

1.5 統計學分析 采用RevMan5.3軟件對結局指標進行Meta分析。采用Q檢驗和I2值對納入文獻進行異質性分析，若P≥0.1，I2<50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，表明各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。按照可能影響結果的重要因素(如研究對象的人群、地域等)，進行亞組分析探討研究特征對結局變量的影響。采用漏斗圖對納入研究是否存在發表偏倚進行判斷。對納入研究采取逐一剔除的方法進行敏感性分析，觀察合并效應量的變化以判斷Meta分析結果的穩定性。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩查結果 初檢獲得文獻3 604篇，排除重復文獻1 069篇；通過閱讀標題、摘要，排除綜述、病案報道、非體位性低血壓與跌倒發生關系等文獻，初篩文獻40篇；進一步逐篇閱讀全文，排除非前瞻性隊列研究、無法獲取數據的會議摘要、重復報道等文獻，獲得13篇文獻可供定性分析，其中3篇無法計算效應指標〔7～9〕，最后納入10篇文獻進行Meta定量分析〔10～19〕。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價 文獻發表時間為1995～2017年，其中6篇文獻來自歐洲國家荷蘭〔10,13,19〕、英國〔9,15〕、愛爾蘭〔18〕，5篇來自美洲加拿大〔7〕、美國〔8,11,14,17〕，2篇文獻來自澳大利亞〔12,16〕；研究的人群來源于社區(8篇)〔7,10,12,14～18〕、養老院(3篇)〔8,11,19〕和醫院(2篇)〔9,13〕；研究樣本量為70～12 661例；體位性低血壓的患病率為3%～80%，其中1篇文獻〔7〕的報道波動于3%～15%，其原因為該文獻同時采用了不同體位性低血壓的診斷標準；研究隨訪7個月至23年，跌倒率為18.8%～61.5%。13篇文獻，隨訪隊列研究共計21 316例，其中20 615例(96.71%)發生體位性低血壓，21 051例隨訪期間發生跌倒5 003例(23.77%)。納入研究的NOS評分為4～9分。見表 1。

表1 納入文獻基本特征

續表1 納入文獻基本特征

1)文獻僅部分人群按照體位性低血壓標準測量血壓/返回調查問卷，體位性低血壓患病率按照標準測量血壓/返回調查問卷人群計算；2)文獻部分患者失訪，跌倒率按照隨訪人群計算；3)文獻僅報道資料完整人群的基本信息

2.3 體位性低血壓與跌倒發生風險 共有10篇文獻納入此研究，總計19 871例，研究間異質性較小(I2=33%,P=0.15)，故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，與正常人群相比，患有體位性低血壓的人群跌倒發生風險增加25% (RR=1.25，95%CI：1.14～1.37，P<0.000 1)。見圖1。

2.4 亞組分析 以研究人群、研究地區、隨訪時間及NOS評分4個特征進行亞組分析，結果顯示，社區及醫院人群，歐洲及美洲研究地域，>1年的長期隨訪及NOS≥6分的高質量研究均顯示體位性低血壓明顯增加跌倒的發生風險(P<0.01)。見表2。

圖1 體位性低血壓與跌倒發生風險的森林圖

表2 體位性低血壓與跌倒發生風險的亞組分析

2.5 發表偏倚分析 漏斗圖呈現出較好的對稱性，未見明顯的發表偏倚。見圖2。

圖2 體位性低血壓與跌倒發生風險的漏斗圖

2.6 敏感性分析 排除單篇文獻后的合并效應值，RR波動于1.22～1.29，與總合并效應值基本一致，提示本次研究結果穩定。

3 討 論

據統計，中國老年人每年發生跌倒的直接醫療費用超過50億人民幣，而疾病負擔高達(160～800)億元人民幣〔1〕。跌倒的危險因素眾多，包括服用精神類藥物、跌倒史、癡呆、骨關節炎、高血壓、腦卒中、糖尿病、跌倒恐懼及抑郁已被證實增加老年人的跌倒風險，然而體位性低血壓對跌倒的影響尚不明確〔5〕。在納入的13篇文獻中，7篇明確指出體位性低血壓增加了老年人跌倒的風險〔9,12～14,16～18〕；而4篇明確表示體位性低血壓與跌倒無相關性〔7,8,15,19〕。此外，2篇文獻發現體位性低血壓不會增加所有跌倒(≥1次)的風險，但是明顯增加反復跌倒(≥2次)的風險〔10,11〕。

為明確體位性低血壓與跌倒的相關性，本研究納入10篇前瞻性隊列研究行Meta定量分析，發現患有體位性低血壓的人群跌倒發生風險增加25%。Hartog等〔4〕納入6篇體位性低血壓與跌倒相關性的隊列研究，也發現體位性低血壓的人群跌倒發生風險增加52%。作為納入文獻質量最高的文獻(NOS評分9分)，Juraschek等〔17〕對美國12 661例社區人群進行了長達23年的隨訪，發現校正其他影響因素，體位性低血壓明顯增加了跌倒風險。

本研究存在一定的局限性：①納入的研究并未完全校正傳統的跌倒危險因素，故不能排除其他混雜因素對跌倒發生的影響；②納入文獻的質量高低不等，部分文獻對血壓測定、跌倒指標采集、失訪情況等未作敘述。

綜上，患有體位性低血壓的人群明顯增加老年人跌倒的風險。然而，養老院人群、澳洲研究地域、短期隨訪及較低質量研究并未顯示出體位性低血壓與跌倒的相關性，故仍需要大樣本、高質量、長期隨訪的前瞻性隊列研究做進一步驗證。