“醫院-社區網絡化”健康教育方式在腦血管疾病患者康復中的影響

王清華 儲照虎 許業松 王新 趙守財 孫愛萍

(皖南醫學院弋磯山醫院 1康復醫學科，安徽 蕪湖 241001；2神經內科；3老年醫學科)

腦血管疾病我國腦血管疾病的發病逐年上升，且有年輕化發病趨勢。其高發病率、病死率、致殘率給社會及家庭都帶來了巨大的精神壓力和經濟負擔〔1,2〕。盡管快速發展的醫療衛生已較好地改善了患者的臨床癥狀，但由于患者家屬或其本人缺乏對于腦血管疾病康復工作的認識及健康教育方式的重視，或因經濟方面的原因，腦血管疾病的高殘障率使很多患者的工作、生活障礙重重，重者行動不便，更有甚者生活不能自理，生活質量嚴重下降。本研究旨在探討“醫院-社區網絡化”健康教育方式在腦血管疾病患者康復中的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 弋磯山醫院2011年6月至2015年12月符合腦血管疾病病例入選標準患者300例，隨機分成觀察組即醫院-社區醫護人員通過網絡化監督方式進行健康教育(“醫院-社區網絡化”健康教育方式組，A組)與對照組即家人監督方式進行健康教育(傳統健康教育方式組，B組)兩組，每組患者150例。兩組均存一項或多項腦血管疾病的臨床癥狀，如肢體運動功能、感覺，言語與認知、吞咽，情感等功能障礙。入選標準〔3〕：符合1995年全國腦血管學術會議通過的《腦血管病診斷標準》，并經顱腦CT和磁共振成像(MRI)確診的初發的或再發患者，且基本生命體征穩定而有肢體運動障礙的腦血管病患者，同時具備以下條件：①年齡20～85歲；②病程1年以內；③患者意識清楚，語言通暢；④愿簽署知情同意書，并且愿積極配合醫生進行健康教育。排除標準：①合并嚴重的高血壓者；②合并嚴重的心、肝、腎等臟器疾病者；③合并惡性腫瘤患者；④合并有四肢癱瘓者；⑤既往有神經精神病或聾啞病史者；⑥近3個月服用抗抑郁或焦慮藥物者。終止脫漏試驗標準：①患者自行決定退出研究；②患者發生不良事件或嚴重的不良事件，不適宜繼續接受治療；③研究者決定，認為患者的依從性差或病情變化需要退出研究。兩組年齡(A組30～82歲、B組38～84歲)、發病時間(A組1～360 h、B組0.5～480 h)、文化程度、發病類型、性別、住院天數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 健康教育方式 兩組入院后，按腦血管疾病診治原則對于無手術適應證患者給予內科綜合藥物支持對癥處理。如腦梗死患者給予阿斯匹林、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調脂穩定斑塊、小牛血去蛋白提取物注射液改善腦循環和功能等藥物對癥處理；腦出血患者采取甘露醇或甘油果糖注射液脫水降壓，氨基己酸注射液止血、泮托拉唑鈉注射液護胃，苯磺酸左旋氨氯地平片調控血壓等藥物對癥處理。入院患者病情平穩48 h(蛛網膜下腔出血患者病情平穩1 w后，復查頭顱CT無再出血)后采用以下兩種健康管理方法入組。

表1 兩組基本特征比較

對照組選用傳統方式進行健康教育，即在患者入院或出院回家后讓患者家屬監督患者進行腦血管疾病康復知識的學習與執行，從而達到康復的目的。觀察組則采用“醫院-社區網絡化”方式進行健康教育，即在患者入院或出院回家后由醫院或社區康復小組成員通過網絡化方式監督患者進行腦血管疾病康復知識的學習與執行，以達到促進患者康復的目的。兩組患者腦血管疾病康復知識學習與執行內容與流程如下：1)入組1 d后,由康復小組的組成成員對患者的康復進行專業的評定，再對患者進行腦血管疾病臨床健康知識和康復專項知識的宣教。主要內容有：腦血管疾病的發病原因、誘發因素、目前診斷與用藥作用、副作用等情況；各期良姿位的擺放；自我主觀能動性的培養等。2)入組后至出院前，康復小組成員發放腦血管疾病相關知識手冊及DVD，根據中國腦卒中康復治療指南〔4〕對入組患者進行健康教育,通過學習腦血管疾病相關知識手冊、學習相關知識的DVD，讓患者及其家屬了解康復專項治療技術的原理、作用、注意事項等康復專科知識。根據患者的康復評定及時對患者的康復計劃做出調整，確保患者正確的運動模式。3)出院時，康復小組成員對患者進行相關康復評定，做好出院后康復計劃和社區衛生服務機構人員及家人的對接協調工作。4)出院后，患者家屬、醫院或社區康復小組成員指導患者保持良好的生活方式，按時用藥，協助并監督患者堅持正確的康復鍛煉。康復小組成員在患者出院后3個月、6個月再次給予相關康復評定。

1.3 效果評價〔5,6〕根據美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)、功能綜合評定量表(FCA)、改良Barthel指數(MBI)量表、生存質量測定量表簡表(QOL-BREF)、焦慮自我評價表(SAS)，抑郁自我評價表(SDS)分別在入組1 d、入組后10 d、出院時、出院后3個月、出院后6個月對兩組患者進行評定，對比兩種健康教育方式對腦血管疾病患者神經功能缺損、功能綜合能力、日常生活自理能力、生活質量滿意度的改善情況及焦慮、抑郁的狀況。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者健康教育方式效果比較 兩組入組后10 d、出院時、出院后3個月、出院后6個月時觀察組NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)；而患者的SAS、SDS評分對比差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者出院時、出院后3個月、6個月MBI評分對比差異有統計學意義(P<0.01)；出院后3個月、6個月FCA評分對比差異有統計學意義(P<0.001)；出院后6個月QOL-BREF評分對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。其中患者出院時(A組149例、B組147例)；出院后3個月、6個月(A組147例、B組146例)。

2.2 不同文化程度的兩組健康教育方式患者組間效果比較 兩組出院時小學患者NIHSS、MBI、SAS評分，出院后6個月文盲及小學患者NIHSS、FCA、MBI評分、初中患者FCA、MBI評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩種不同健康教育方式各項功能評定指標對比分)

表3 兩種不同健康教育方式對不同文化程度患者各項評定指標對比分)

續表3 兩種不同健康教育方式對不同文化程度患者各項評定指標對比分)

3 討 論

腦血管病包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同點是可以引起腦組織的缺血性或出血性意外，造成腦的局灶性或全腦性改變，甚至導致患者死亡，發病率占神經系統總住院率的1/4～1/2。資料顯示〔7〕，我國腦血管疾病發病率明顯高于世界平均水平，致殘率可達70%～80%。

腦血管疾病的治療方法不僅要通過藥物治療，還應加強健康教育的持續管理。國內外學者經研究發現健康教育路徑是當今世界解決社會衛生問題的主要首要途徑，腦卒中患者采用的醫院-社區-家庭康復模式是最佳的康復模式〔8〕。腦卒中后三級康復理念體系，即神經內科病區床邊康復，康復醫學科專科康復，社區、家庭康復模式不僅可以促進大多數患者在急性期、恢復期、甚至后遺癥期不同階段的康復情況，還能夠保證患者能夠得到及時、有效的、系統性、持續性、專業性康復〔9〕。此外，社區康復治療注重康復實用技術，注重技術的普及化、簡單化。只有極少數疑難或病情嚴重的患者必需入院接受機構康復治療。

本研究結果與張青等〔10〕、Hafsteinsdóttir等〔11〕國內外學者報道相一致。本研究結果提示初中以下患者健康教育對腦血管疾病神經功能、日常生活自理能力、綜合功能能力、生活質量滿意度的改善情況按照組織器官水平恢復、個體能力水平恢復、社會水平恢復的順序進行。兩組健康教育的方式統計結果顯示初中以下文化程度偏低的患者社會功能水平的恢復即生活質量滿意度較好，這與觀察組中醫院或社區康復小組成員能給予患者更多的康復專業知識和技能，給予更多的社會支持和理解，從而產生更好的依從性密切相關〔12〕。研究顯示，腦卒中患者心理障礙總體發生率達5%～67%，其中嚴重抑郁者達9%～26%〔13〕。本研究結果顯示，醫院-社區網絡化健康教育方式不能改善腦血管疾病患者的焦眠、抑郁狀態。可能與患者個性、病程、病情、應激及家庭對患者的重視度等多因素有關。因此，腦血管疾病患者進行健康教育時，需給予患者適合的心理疏導或治療，以促使患者最大程度的恢復身心健康〔14〕。

綜上，“醫院-社區網絡化”健康教育方式從住院開始就根據患者個人情況進行規范化的康復指導，動態連續的康復訓練，同時保持患者出院后與家庭、社區的互動聯系不僅能夠充分利用社區醫療資源，還可以調動患者及其家庭和社區人員共同參與。同時，“醫院-社區網絡化”健康教育路徑能有針對性地、系統地對患者進行有規律的康復指導，有利于腦血管疾病患者神經功能缺損恢復，改善功能綜合能力、日常生活活動能力，提高患者的生活質量，降低疾病的醫療費用。但是，“醫院-社區網絡化”健康教育方式不能夠很好地改善患者焦慮和抑郁狀態，因此，在對患者進行康復宣教時，還需要增強對患者的心理輔導，以促進患者早日全面恢復康復。