自體游離內界膜移植術治療玻璃體切割聯合內界膜剝除術后未閉合黃斑裂孔患者的臨床療效△

劉靜 朱娟 朱忠橋 白淑瑋 周卓琳

2010年，Michalewska等[1]首次報道在內界膜剝除基礎上行內界膜翻轉術，治療直徑大于400 μm的黃斑裂孔。這種改良術式，術后裂孔閉合率較常規術式顯著提高，但是由于在環形剝除內界膜時，內界膜不完全從視網膜上撕下，保留內界膜與黃斑裂孔的邊緣相連，修剪后翻轉蓋存在于黃斑裂孔內或表面，所以該術式僅適用于初次行內界膜剝除的患者。而對于已經做過經睫狀體平坦部玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯合內界膜剝除術的患者，若術后黃斑裂孔未閉合，此術式并不適用。因為在初次PPV手術時，黃斑裂孔周圍的內界膜已經剝除，無法再次翻轉覆蓋。2014年，Morizane等[2]為解決這一問題，報道了一種新的手術方式，采用自體游離內界膜移植術治療初次手術未閉合的黃斑裂孔，提高了裂孔閉合率，一定程度改善了患者視力，為黃斑裂孔的治療提供了新的思路。

在上述研究的基礎上，本研究嘗試進一步的改良，通過將自體游離單層內界膜移植于黃斑裂孔內，治療PPV聯合內界膜剝除術后黃斑裂孔未閉合患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例研究。收集2016年3月至2018年6月14例(14眼)黃斑裂孔未閉合患者，均行自體游離單層內界膜移植術；其中男5眼，女9眼；年齡35～65(57.2±5.5)歲；右眼8眼，左眼6眼；特發性黃斑裂孔8眼，高度近視性黃斑裂孔4眼，外傷性黃斑裂孔2眼；人工晶狀體眼10眼。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢測顯示，14例患者術前黃斑裂孔直徑528～1020(732.2±145.4)μm，基底最大直徑1086～2787(1594.7±145.7)μm。術前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)為1.0～1.7(1.32±0.47)logMAR。手術前告知患者及家屬手術風險，均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：既往曾行PPV聯合內界膜剝除術，術后OCT檢查發現黃斑裂孔未閉合者。排除標準：(1)既往行PPV聯合內界膜剝除術聯合硅油填充者；(2)伴有視網膜脫離者；(3)除黃斑裂孔外，伴有眼部其他疾病者，如青光眼、陳舊性葡萄膜炎等；(4)未曾有過PPV聯合內界膜剝除術史的黃斑裂孔患者。

1.2 手術操作所有手術均由同一位高年資經驗豐富的眼底病醫師完成。采用23G標準三通道，吲哚菁綠染色殘留的內界膜，找到初次手術內界膜撕除的邊緣，用23G內界膜鑷撕下一片略大于黃斑裂孔直徑的游離內界膜植片，單層放置于黃斑裂孔中，并將植片邊緣置于黃斑裂孔邊緣下，起到固定作用，然后行氣液交換，術后嚴格俯臥位3～5 d。

1.3 觀察指標整理患者術前，術后1 d、2周、1個月、3個月的眼部檢查資料。所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、頻域OCT檢查。通過頻域OCT圖像觀察黃斑裂孔直徑及是否閉合[3]，黃斑裂孔閉合指黃斑區原裂孔處封閉，無視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層裸露，若存在RPE裸露，則認為黃斑裂孔未閉合[4]。以黃斑裂孔是否閉合為主要觀察指標，BCVA及眼壓為次要觀察指標。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。為了便于統計學分析，將國際標準視力表測得的小數視力轉化為最小分辨角的對數(logMAR)視力，術眼術前及術后BCVA及眼壓采用配對t檢驗進行分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 術后患者黃斑裂孔閉合情況術后3個月，13眼黃斑裂孔完全閉合(圖1)，裂孔閉合率為92.9%；1眼黃斑裂孔直徑較術前明顯縮小，裂孔周圍視網膜貼附良好，但黃斑中心凹可見裸露的RPE層，未見神經上皮層組織(圖2)。

圖1 術后黃斑裂孔閉合的典型患者，術眼手術前后頻域OCT圖像。A：初次PPV聯合內界膜剝除術后黃斑裂孔未閉合；B～D分別為游離內界膜移植術后2周、1 個月、3個月，黃斑裂孔閉合，無RPE裸露

圖2 術后黃斑裂孔未完全閉合的患者，術眼手術前后頻域OCT圖像。A：初次PPV聯合內界膜剝除術后黃斑裂孔未閉合；B～D分別為游離內界膜移植術后2周、1 個月、3個月，可見裸露的RPE，黃斑裂孔直徑較術前明顯縮小，孔周視網膜貼附良好

2.2 手術前后患者BCVA、眼壓變化及并發癥情況本組患者術眼的術前BCVA為(1.32±0.47)logMAR，術后2周、1個月、3個月BCVA分別為(1.01±0.45)logMAR、(0.98±0.35)logMAR、(0.99±0.32)logMAR；因術后1 d玻璃體內氣泡尚未吸收，影響視力檢查結果，故術后1 d BCVA及OCT檢查未做記錄分析。術后各時間BCVA較術前明顯提高，差異均有統計學意義(均為P<0.05)，其中11眼較術前提高，3眼無變化，但所有患者自訴視物變形癥狀較術前明顯好轉。

本研究14眼術前眼壓為(18.9±3.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術后1 d、2周、1個月、3個月眼壓分別為(15.6±2.3)mmHg、(17.3±2.3)mmHg、(16.7±2.4)mmHg、(19.2±3.2)mmHg，手術前后眼壓比較差異均無統計學意義(均為P>0.05)。術后2周，僅有1眼眼壓高，為33.4 mmHg，給予降眼壓滴眼液后恢復正常。術后2周所有患者氣體均完全吸收。14眼均未出現手術相關并發癥。

3 討論

1991年，Kelly等[5]首次報道應用PPV成功治愈黃斑裂孔。從此以后，眼科醫師不斷改良手術方式，已有研究報道應用PPV聯合內界膜剝除治療黃斑裂孔，可大大提高術后黃斑裂孔閉合率[6-8]。因此，PPV聯合內界膜剝除術已成為當今手術治療黃斑裂孔的常規術式。然而，盡管這種手術方式的改進提高了術后黃斑裂孔閉合率，改善了術后患者視功能，但是對于直徑超過400 μm的黃斑裂孔以及難治性黃斑裂孔、復發性黃斑裂孔術后效果有限[9-10]。研究證明，黃斑裂孔的直徑及發病時間是影響黃斑裂孔閉合及視力恢復的重要因素[11-12]，黃斑裂孔直徑小于400 μm、發病6個月以內的病例行常規術式預后好，裂孔直徑大于400 μm、發病1 a以上的病例預后較差[13]。2010年，Michalewska等[1]首次報道在內界膜剝除基礎上，保留孔周內界膜不離斷，行內界膜翻轉術，治療直徑大于400 μm的黃斑裂孔，取得了良好的效果。然而，此技術不適用于黃斑區內界膜在初次手術時已被剝除的患者，或者在行內界膜翻轉覆蓋時不慎將內界膜自黃斑裂孔邊緣完全撕開的患者。

針對上述問題，本研究病例納入的黃斑裂孔患者均為初次行PPV聯合內界膜剝除術后裂孔未閉合的患者，因已行內界膜剝除，所以采用的手術方式不是內界膜翻轉覆蓋于黃斑裂孔，而是將殘留的內界膜撕除一片略大于黃斑裂孔直徑的植片，將此游離植片，單層置于黃斑裂孔內，邊緣置于黃斑裂孔邊緣下。術后隨訪3個月，13眼黃斑裂孔完全閉合，僅有1眼在黃斑中心凹可見裸露的RPE，且黃斑裂孔直徑較術前明顯縮小，孔周視網膜貼附良好。術后BCVA較術前明顯提高，所有患者自訴視物變形癥狀較術前好轉或消失，術中和術后均無嚴重并發癥。同樣，Morizane等[2]也報道采用游離內界膜植片覆蓋黃斑裂孔治療初次手術未閉合的黃斑裂孔，術后解剖閉合率達90%，80%患者術后視力升高超過0.2，術中使用低相對分子質量的黏彈劑覆蓋內界膜植片，以防植片移位。而本研究的不同之處在于游離內界膜植片大小和放置方法，術中并未使用黏彈劑固定植片。游離的內界膜植片略大于黃斑裂孔直徑，單層放置于黃斑裂孔內，并將植片邊緣置于黃斑裂孔邊緣下，從而起到固定作用。然后進行氣液交換，未見內界膜植片移位。另有報道應用晶狀體前囊膜覆蓋黃斑裂孔同樣有效，20眼術后黃斑裂孔閉合18眼[14]，這一技術雖然可以用于曾行內界膜剝除術的患者，但是需要晶狀體前囊膜，對于人工晶狀體眼的患者無法采用，本研究14眼中有10眼為人工晶狀體眼。

內界膜移植術治療機制在于移植片能夠誘導Müller細胞發生膠質增生，并且能為組織增生提供平臺[15-16]；膠質的增生能夠拉動光感受器細胞向黃斑裂孔中心移位，促進黃斑裂孔閉合。術后視功能改善是因為膠質細胞增生及內界膜植片為光感受器細胞的重新堆積創造條件，為細胞的功能恢復提供了微環境[1，17]。此外，黃斑中心凹形態的恢復與內界膜移植片的層數有關，單層植片有利于黃斑在術后早期恢復相對正常的中心凹形態，而折疊的或多層的植片，術后黃斑中心凹形態恢復較慢[18]。本研究將單層內界膜植片放置在黃斑裂孔之下，邊緣與黃斑裂孔邊緣緊密連接，可能會更快地促進膠質增生，加速黃斑裂孔閉合。

游離單層內界膜移植術的優點在于可以用于曾經已行內界膜剝除，或者原擬行內界膜翻轉術但術中誤將黃斑裂孔邊緣內界膜完全游離的黃斑裂孔患者，因黃斑裂孔邊緣已無內界膜，無法實施內界膜翻轉術，可以采用該手術方式。因手術將游離單層內界膜置于黃斑裂孔內，邊緣置于黃斑裂孔邊緣下固定，所以術中未使用黏彈劑，減少了手術操作步驟及黏彈劑對黃斑區微環境的影響，同時單層的植片更有利于術后早期裂孔閉合和視功能改善。而其潛在的風險是術中移植游離植片時可能會對裂孔底部的RPE造成機械性損傷，故術中應盡量避免反復操作，對術者的操作水平要求較高。在行氣液交換時不要過分強調吸出黃斑裂孔附近的液體，以防將裂孔底部的內界膜吸出。另外，吲哚菁綠染色的內界膜放置于裂孔內，其毒性作用亦無法避免。