兒童肺炎鏈球菌腦膜炎預后不良的預測因素

王璐璐 唐震海 張海鄰

(溫州醫科大學 溫州 325027)

1980年～2005年全球5歲以下兒童死因中肺炎鏈球菌感染占11%，肺炎鏈球菌腦膜炎(pneumococcal meningitis，PM)病死率達59%[1]。2012～2017年我國多中心臨床研究數據示PM患兒病死率22.9%，神經系統后遺癥24.6%[2]。現回顧性分析我院收治的38例PM患兒臨床資料以了解其預后不良的預測因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

通過我院臨床檢驗數據庫軟件獲取2008年1月～2018年12月收治的38例PM患兒病例資料。

1.2 預后判斷

預后效果包括治愈、好轉但遺留輕微后遺癥(無顯著影響生活質量)、好轉但遺留嚴重后遺癥(嚴重影響生活質量)和死亡。本文將前兩類納入預后良好組，后兩類納入預后不良組。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。正態分布數據組間比較用獨立樣本t檢驗，偏態分布計量資料采用中位數(P25,P75)表示，計數資料比較采用Fisher確切概率法，偏態分布數據組間比較及兩組間肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

38例患兒發病平均年齡1歲，男23例，女15例。預后不良組10例，預后良好組28例，兩組資料住院前病程天數無顯著差異(3d vs 2.5d，Z=-0.135，P=0.893)。

2.2 臨床特征及實驗室檢查

預后不良組驚厥、神志不清和輔助機械通氣的比例高于預后良好組，見表1。預后不良組血白細胞計數7.7(3.52，18.53)×109/L低于預后良好組17.1(11.5，28)×109/L，差異有統計學意義(t=-2.751P= 0.009)；預后不良組腦脊液蛋白定量為5.13(4.6，7.8)g/L大于預后良好組2.19(0.96，2.55)g/L，差異有統計學意義(Z=-4.21 ,P=0.000)；兩組資料血CRP及腦脊液白細胞計數無顯著性差異。

表1 肺炎鏈球菌腦膜炎患兒預后不良與預后良好兩組臨床特征及主要實驗室檢查比較

預后不良(n=10)預后良好(n=28)OR(95%CI)P值驚厥882.8(1.44,5.43)0.008神志不清964.20(2.01,8.79)0.000機械通氣60-0.000腦脊液白細胞計數<1000×106/L7102.26(1.22,4.16)0.050腦脊液蛋白定量>1.5g/L10181.56(1.18,2.05)0.038CRP>150 mg/L8171.32(0.86,2.03)0.441血白細胞數<10×109/L753.93(1.61,9.57)0.005

注：表中涉及檢查項目均指入院后首次檢查。

2.3 菌株耐藥情況

38株肺炎鏈球菌菌株藥敏結果示對青霉素非敏感率高達78.9%，對頭孢曲松非敏感率為60.6%，未發現萬古霉素耐藥株。兩組資料對各抗菌藥物的耐藥情況無統計學差異。

2.4 治療及預后

預后不良組首選抗菌藥物對肺炎鏈球菌藥敏試驗敏感4例，中敏4例，耐藥2例，中敏及耐藥病例均在1(1～3)d改藥；預后良好組首選抗菌藥物敏感17例，中敏6例，耐藥5例，中敏及耐藥病例在 1(1～2)d改藥。兩組資料首選抗菌藥物藥敏結果(Z=-0.922，P=0.356)及修改抗菌藥物情況(Z =-0.305，P=0.761)均無統計學差異。預后不良組中6例死亡(4例出現腦疝且3例合并中樞性尿崩)，4例遺留嚴重神經系統后遺癥(主要為腦發育不全及癲癇)。預后良好組中，除3例外傷，剩余25例中僅7例影像學檢查未見異常，其余表現為腦內信號改變、腦室擴大、腦積水、輕度腦萎縮及小腦扁桃體疝等，后續隨訪1例聽力輕度損害。

3 討論

預后不良組驚厥、神志不清、輔助機械通氣、腦脊液蛋白含量>1.5g/L，外周血白細胞計數<10×109/L的比例明顯高于預后良好組，故上述指標可作為預后不良的預測因素。預后不良組腦脊液白細胞計數<1000×106/L的比例明顯高于預后良好組。有報告[3]指出細菌性腦膜炎的保護因素是腦脊液白細胞數>1000×106/L，故腦脊液白細胞計數<1000×106/L可能是預后不良的預測因素之一，但本資料可能樣本量偏小，因此無統計學差異。一份多中心研究報告指出PM患兒死亡獨立危險因素為危重病例[4]，而本研究中驚厥、神志不清、輔助機械通氣均反映疾病危重狀態。劉敏等[5]比較PM幸存者和死亡者的數據發現PM患兒不良預后的預警因素是氣管插管，高腦脊液蛋白，低腦脊液白細胞，與本組資料得出結論基本相似。Yang YH等[6]發現在中樞神經系統損傷發生的2d內出現尿崩是其預后不良的危險因素，本研究6例死亡患兒中有3例在入院后2d內出現了中樞性尿崩，故中樞性尿崩可能是預后不良的預測因素。2012年～2017年我國PM菌株對青霉素耐藥率從48.3%上升到78.4%[2]，有報道認為PM患兒病情的嚴重程度可能跟所檢出肺炎鏈球菌耐藥性相關[7]，但本研究比較兩組資料菌株耐藥情況，未發現有統計學差異，且兩組資料抗菌藥物治療方案亦無統計學差異，故從本研究分析可得，耐藥性及治療方案可能不是影響預后的主要因素。