CAR—T病情觀察表在細胞免疫治療血液系統惡性腫瘤患者的護理中的應用效果研究

鄒夢蕁

【摘要】目的：探討自制CAR-T病情觀察表在嵌合抗原受體T 細胞（CAR-T） 免疫治療血液系統惡性腫瘤患者的臨床并發癥的觀察中的應用效果。方法：選取2016-2018年度在我科接受CAR-T免疫治療的46名血液系統惡性腫瘤患者，并隨機分為兩組：一組為試驗組，護士應用自制CAR-T病情觀察表對患者進行病情觀察；另一組為對照組，護士在不知道有自制病情觀察表存在的情況下，根據自己的臨床經驗運用普通的護理記錄單對患者進行病情觀察。結果：應用自制病情觀察表的患者，平均住院日較短，患者住院滿意度相對較高；未應用自制病情觀察表的患者，患者住院期間的服務滿意度相對較低，而且住院時間相對延長。結論：通過自制CAR-T病情觀察表對接受CAR-T 細胞免疫治療的患者的觀察與整體護理，尤其是對于不常見臨床并發癥的及時發現與干預，可縮短患者的平均住院日，提高患者的住院滿意度。

【關鍵詞】CAR-T細胞治療；血液系統；惡性腫瘤；病情觀察

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標志碼】A

【文章編號】

1005-0019（2019）16-193-01

腫瘤的治療經歷了從化學藥物，生物制劑到細胞免疫治療這主要三大過程，其中癌癥的細胞免疫治療在早期的臨床試驗中展現出了良好的前景。尤其最為引人矚目的是基于嵌合抗原受體修飾的T（CAR-T）細胞的腫瘤治療技術，其在血液系統惡性腫瘤的治療中取得了振奮人心的結果。[1]雖然很多臨床實驗證實了CAR-T細胞治療的安全性及有效性，但CAR-T治療的致命性，也是主要的不良反應——細胞因子釋放綜合征（CRS）仍然是不容忽視的重要問題。CRS主要的臨床表現為發熱、肌痛、低血壓、缺氧甚至呼吸衰竭，神經系統表現（如暫時性失語、意識不清、譫妄、幻覺）等并發癥。[2]因此，在CAR-T細胞治療過程中密切觀察患者的病情及各項主要監測指標，對并發癥的早期預防、早期發現、早期護理以及護理診斷的及時有效的制定顯得尤為重要。為提高我科CAR-T細胞治療患者的護理效果，降低細胞治療的風險，提高CAR-T臨床實驗的成功率，本病區自制了CAR-T細胞治療病情觀察表，取得了頗為理想的效果，現報告如下。

1資料與方法

11一般資料

選取2016-2018年度在我科接受CAR-T細胞治療的患者46名，其中男性24名，女性22名，年齡14～55（273+14）歲，文化程度：初中6名，高中18名，大專19名，本科2名，碩士1名。主要負責細胞治療的責任護士6名，年齡28-33歲，均為女性，均為本科學歷及以上，在血液科工作7年及以上。

12方法

與負責CAR-T細胞治療的醫生共同制定搶救治療預案的同時，成立以護士長為首、專門負責CAR-T的責任護士為主的專項護理團隊，共同學習并考核通過CAR-T細胞治療方法及并發癥的防護，制定并發癥治療護理預案以及《CAR-T細胞治療病情觀察表》（表1），參考《CRS分級系統》，加強病情觀察，爭取并發癥的及早發現。專項護理團隊同時參與醫生的查房與病例討論，醫護協調配合，及時了解治療進程與病情進展，做好相應的護理工作。

專項護理團隊被隨機分為兩組：隨機抽取3名護士固定負責1和2號病房，為A組；另外的3名護士固定負責3和4號病房，且不知道自制CAR-T細胞治療患者病情觀察表的存在，為B組。

將患者隨機分為兩組：1和2號病房接受細胞治療的23患者為實驗組，A組的3名護士應用自制CAR-T細胞治療病情觀察表，每日對患者進行病情觀察與護理；3和4號病房接受細胞治療的23名患者為對照組，B組的3名護士僅憑借自己的臨床經驗，使用普通的護理記錄單對患者進行病情的觀察、記錄與護理。

13評價方法

采用醫院制定的住院患者滿意度調查表比較實驗組與對照組的住院滿意度；統計患者的平均住院日并比較實驗組和對照組的平均住院日的長短；統計A組和B組護士未觀察到的細胞治療并發癥的例數。

14統計學方法

將獲取的資料錄入Excel表建立數據庫，應用SPSS140軟件進行描述性統計分析與t檢驗。

2結果

21患者的住院服務滿意度情況及平均住院天數的比較，見表2

3討論

CAR-T細胞治療的誕生使難治性血液系統疾病的免疫治療步入一個新階段，這給患者帶來了新的希望，但由于其并發癥的多樣性、罕見性及缺乏臨床護理經驗，這給臨床護理工作增加了許多難度和挑戰。因此有針對性、預見性的并發癥的觀察與及時有效的護理診斷的制定與實施是提高CAR-T細胞治療成功率、減少并發癥的重要部分和保證。[3]CAR-T細胞治療自制病情觀察表，通過全面、動態的觀察與記錄，在CAR-T細胞治療患者的護理中起到了舉足輕重的作用。

31應用病情觀察表對護士業務水平的影響CAR-T病情觀察表的應用，護士進行了程序化的工作，準確地將患者的生命體征、動態病情變化、各項重要指標、出入量等記錄下來。表格的內容清晰而全面：一，規范了護士對患者細胞治療的并發癥的觀察，提高了病情觀察的及時性與準確性，對患者實施了精確化、個性化的積極有效的對癥護理；二，對責任護士起到了督促與引導的作用，讓護理工作落到實處，避免了由于工作繁忙或經驗不足而導致的疏忽與紕漏，從而減少了病情觀察不到位的發生。三，護士為了能夠準確判定患者的病情變化，必須熟練掌握相關的專業知識而不斷學習鉆研。因此，護士在表格記錄的過程中業務水平得到了大幅提升。

32應用病情觀察表對患者住院期間護理服務滿意度的影響

患者的住院滿意度是患者對自己住院過程中的整個醫療服務體系所進行的綜合性的評價，雖然是患者的個人的、主觀的評價，但仍然可以很好的反映醫院的整個醫療服務質量的好與壞。[4]而護士作為與患者接觸最為密切的人，尤其是進入以“病人為中心”的整體護理模式以后，這意味著患者的住院滿意度成為了評價護理服務水平的核心指標。[5]患者住院期間均希望可以深入的了解自己的病情，尤其是進行了CAR-T治療的患者，在接受了這項新技術治療之后，對病情了解的欲望更加迫切。但由于患者與醫生接觸的機會相對較少，并且對醫生使用的專業醫學術語的不夠了解，造成了對自己病情了解的匱乏。因此，患者對護士給予的病情反饋就有了更高的要求。護士能否對患者的病情及并發癥及時的發現、干預與處理，以及解釋和說明，是患者能否對護士護理服務滿意的一個重要影響因素。自制病情觀察表的應用使護士的業務水平顯得更為熟練，而護士的實際業務水平仍是患者滿意的基礎。表格記錄有效的減少了書寫，把護士的時間真正還給了患者，護士能有更多的時間深入病房為患者提供面對面的服務，提高了護理服務質量。同時，該表格的應用要求護士必須掌握患者的病情的動態變化，從而促使護士加強了與患者及家屬的溝通，密切了護患關系。所以，自制病情觀察表的運用大大提高了患者的住院滿意度。

33應用病情觀察表對患者平均住院時間的影響

患者平均住院日是指在一定時期內平均每個出院患者在一次住院期間的住院天數，是評價醫院的醫療與護理水平的綜合指標。有研究發現，非手術科室并發癥的發生是延長患者住院日的首要因素。自制病情觀察表從各個系統可能出現的并發癥的角度出發，每班重點觀察各項重要指標，為臨床及時發現與處理各項并發癥提供了及時有效的依據，從而大大降低了各種并發癥的發生，為縮短患者的平均住院日起到了一定的作用。

34自制病情觀察表存在的不足（1）過分簡化書寫，重點內容漏記。多數情況下護士只會按照已有的觀察項目記錄，而沒有的項目就沒有記錄，缺乏對量、形狀、持續時間等的記錄。由于表格中無健康教育欄，所以會存在健康教育的內容未記錄或記錄不全的問題。（2）過渡依賴病情觀察表，引導患者說出了未發生的并發癥，干擾了臨床實驗。（3）表格內容不夠完善，對特殊情況缺乏觀察，如皮疹和步態改變的觀察。（4）表格缺乏連續性。護理記錄是一個連續性的過程，此表格只是根據情況良好的一般患者設定的記錄時間。對于情況不良患者，不能做到隨時記錄，導致仍然要使用普通護理記錄單，無形中給護士增加了工作量，而且不便于閱覽。

4體會

本研究結果表明：該病情觀察表的設計比較合理，符合CAR-T細胞治療的?？铺厣?，做到了對患者的病情的針對性的動態觀察，全面的監測了患者的重要信息，避免了護士主觀、隨意觀察造成的弊端，有利于護理工作及時有序有效的開展，更加契合優質護理服務的宗旨。同時，自制病情觀察表也存在許多不足，我們將對于推廣使用中存在的問題進行分析總結，修訂更加完善的符合CAR-T細胞治療的病情觀察表，使其更好的為臨床的CAR-T細胞治療服務。

參考文獻

[1]梅恒。CAR-T治療細胞因子風暴中的出凝血異常、中樞神經系統改變。臨床血液學雜志，2016，29（7）：557-562

[2]倪亞茹。嵌合抗原受體-T細胞治療兒童腫瘤的臨床進展。中國當代兒科雜志，2017，19（13）：1219-1223

[3]金平。程序護理對肝癌患者介入治療并發癥的影響。中華全科醫學，2011，9：1655-1656

[4]連輝瑩。南京市公立醫院改革患者滿意度分析?，F代商貿工業，2018，30：84-86

[5]胡宇。兒童醫院護士素質的提升對護理質量和患者的滿意度的影響分析[J]。中國衛生產業，2014（6）：743-746