右美托咪定聯合布托啡諾在經皮椎間孔鏡手術中的清醒鎮靜鎮痛效果評價

石小橋， 肖 繼， 劉志文

(南華大學附屬第二醫院麻醉科，湖南 衡陽 421001)

經皮椎間孔鏡手術(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)已成為脊柱外科治療椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的常用手術方式[1]，該手術需要病人術中保持清醒并保留下肢運動功能來預防神經損傷，因此目前的麻醉方式多采局部麻醉。局部麻醉雖能達到前述要求，但不能完全消除患者手術過程中的疼痛[2]，大部分病人在手術過程中特別是神經根刺激時存在中到重度的疼痛。疼痛使患者術中發生心血管意外的可能性增加[3]，也使患者對麻醉及手術的評價降低，因此提供良好的清醒鎮靜鎮痛，十分必要。本研究擬在常規局麻下行PELD中聯合泵注右美托咪定及布托啡諾，觀察其在PELD中清醒鎮靜鎮痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在實施前已取得醫院倫理委員會的批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年11月至2018年11月在本院行椎間孔鏡下髓核摘除手術的腰椎間盤突出患者90例，其中男56例，女34例，年齡39～65歲，平均(57.31±5.77)歲，美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：凝血功能障礙；體重指數(body mass index，BMI)>30 kg/m2者；患嚴重高血壓及心血管疾病、糖尿病等合并癥；對局麻藥、右美托咪定、布托啡諾之一過敏者；有嚴重心動過緩和傳導阻滯者；有語言及交流障礙者。采用前瞻性研究的方法，把入選病例分為局麻組(常規局麻)、右美組(右美托咪定+常規局麻)和右-布聯合組(右美托咪定聯合布托啡諾+常規局麻)，每組30例。入選病例均順利完成手術，且患者術中均能與醫生進行有效溝通。三組患者性別、年齡、BMI、手術時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 三組病人一般情況比較

(n=30)

1.2 方法

(1)麻醉前準備：術前所有患者均禁食8 h、禁飲4 h，無術前用藥，患者入室后，開放靜脈通路，吸氧并監測心率(heart rate，HR)、無創平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和脈搏氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。(2)麻醉方法：局麻組：采用0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合局麻液30 mL在穿刺部位逐層浸潤阻滯，在到達耙位上關節突處再給予上述局麻藥5 mL；右美組：局麻操作如局麻組，并在局麻開始前10 min以每小時0.4 μg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定，手術結束前15 min停止泵藥；右-布聯合組：局麻操作如局麻組，并在局麻開始前10 min分別以每小時0.4 μg/kg和每小時0.01 mg/kg的速度靜脈泵注右美托咪定和布托啡諾，手術結束前15 min停止泵藥。術中根據拉姆齊鎮靜評分(Ramsay scores，Ramsay評分)(維持Ramsay評分≤4分)適當調整所泵注的藥物速度。

1.3 觀察指標

(1)麻醉效果評價指標：記錄麻醉前(T0)，穿刺定位時(T1)，神經根刺激時(T2)，摘取髓核時(T3)，手術結束時(T4)各時段患者的HR、MAP、SPO2；記錄T1、T2、T3、T4各時段視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)鎮痛評分和Ramsay評分。VAS鎮痛評分法：用0～10分制，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛；Ramsay評分：1分：病人焦慮，煩躁不安；2分：病人配合，有定向力，安靜；3分：病人對指令有反應；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：對上述刺激無反應。1分鎮靜不足，2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

(2)麻醉安全性指標：不良反應發生率：記錄術中惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、術中躁動等不良反應的發生率。

(3)患者對麻醉的滿意度：術后2 h采用視覺滿意度評分(visual satisfaction score，VSS)來調查患者對麻醉的滿意度。 VSS評分法：方法同VAS，采用10 cm尺子，尺子兩端標為“0” 和“100”，背面相應畫好“0～100”的刻度，“0”代表一點也不滿意，“100”代表完全滿意，讓患者指出與自己滿意度相符的地方，記錄尺子背面的刻度。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件包進行分析,計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，同一時間不同組間比較采用單因素方差分析，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 生命體征比較

三組病人SPO2在T0、T1、T2、T3、T4時刻比較差異無統計學意義(P>0.05)；T0時刻，三組病人HR和MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；右美組和右-布聯合組HR和MAP在T1、T2、T3、T4時刻均明顯低于局麻組(P<0.05)；右-布聯合組HR和MAP在T2、T3時刻低于右美組(P<0.05)。見表2。

2.2 VAS評分及Ramsay評分比較

右美組和右-布聯合組VAS評分在T1、T2、T3、T4時刻均明顯低于局麻組(P<0.05)；右-布聯合組VAS評分在T1、T2、T3、T4時刻明顯低于右美組(P<0.05)；Ramsay評分右美組和右-布聯合組在T1、T2、T3、T4時刻明顯高于局麻組(P<0.05)，與右美組相比，右-布聯合組Ramsay評分雖然高于右美組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 不良反應比較

局麻組不良反應發生率為20.00%，右美組為23.33%，布聯合組為26.67%；三組比較差異無統計學意義(χ2=0.373,P>0.05)。見表4。

表2 三組病人生命體征比較

與局麻組比較，aP<0.05；與右美組比較，bP<0.05 (n=30)

指標組別T1T2T3T4VAS評分局麻組2.57±0.775.60±1.163.80±0.891.50±0.78右美組1.93±0.64a4.20±1.03a2.97±0.72a0.83±0.87a右-布聯合組1.47±0.73ab3.50±1.04ab2.40±0.72ab0.40±0.67abRamsay評分局麻組1.73±0.451.43±0.501.77±0.431.90±0.55右美組2.53±0.57a2.63±0.76a2.77±0.68a2.27±0.52a右-布聯合組2.67±0.55a3.183±0.79a2.93±0.74a2.43±0.57a

與局麻組比較，aP<0.05；與右美組比較，bP<0.05 (n=30)

表4 不良反應發生率的比較 (例，%)

(n=30)

2.4 VSS比較

局麻組VSS評分(65.63±5.15)，右美組VSS評分(73.30±5.09)，右-布聯合組VSS評分(86.17±4.11)；其中，右-布聯合組病人VSS最高，明顯高于右美組和局麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，右美組病人亦高于局麻組病人，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

PELD是通過椎間孔內安全三角區，置入工作套管和內窺鏡，在直視下進行髓核摘除，并對椎管內的神經根進行松解和減壓[4]的微創技術。由于內鏡靠近脊髓和神經，操作空間狹窄，極易發生不可逆的脊髓神經損傷[5]，因此需要病人在術中保持清醒并保留下肢運動功能，以便術中進行醫患配合來預防神經損傷。為滿足此要求，目前國內多采用局部麻醉。由于穿刺點局部除了由相應節段脊神經纖維支配外，還有上下相鄰兩個節段脊神經纖維的參與，同時椎管內壁也有多種神經纖維支配，包括脊神經的脊膜支、交感神經分支以及兩者的交通支，這種節段分布重疊性以及椎管內壁神經分布復雜性的特點，導致局部阻滯難以完善，在刺激強烈時會產生較強的疼痛，并產生焦慮情緒。疼痛和焦慮易導致病人心率增快，血壓升高，從而增加心腦血管意外風險。部分病人因此放棄手術治療。因此通過靜脈途徑提供良好的鎮靜鎮痛，顯得尤為重要。而一般的靜脈藥物易致呼吸抑制，或抑制病人意識，往往無法滿足手術要求。

右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，通過作用于中樞神經系統的藍斑核α2受體而產生鎮靜作用，其鎮靜作用類似于自然睡眠狀態[6-7]，不僅呼吸抑制輕微還能被語言刺激喚醒，與醫務人員進行交流，適合于術中需要醫患配合的手術病人的清醒鎮靜[8]。右美托咪定的鎮痛作用機制相對比較復雜，主要通過脊髓上水平和脊髓水平兩條途徑產生鎮痛[9]。在脊髓上水平，右美托咪定通過影響下行去甲腎上腺素神經元通路，抑制脊髓背角的神經元P物質和谷氨酸等的釋放，從而進一步抑制疼痛的上行傳導通路[10]；在脊髓水平，則主要是通過作用于脊髓背角的α2C和α2A受體而抑制痛覺信息的傳導。右美托咪定的鎮痛效能較低，僅相當于輕中度鎮痛[11-12]，在刺激強烈時(如神經根刺激)，仍會有較強的痛感并伴隨心血管反應。本研究結果亦表明，右美組患者在T1時刻VAS評分顯著升高，HR及MAP較T0時刻也有明顯增加，提示患者在此時鎮痛仍不完全。因此，想要獲得滿意的鎮痛，還需聯合其他鎮痛藥物。

布托啡諾是一種阿片類受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體而產生較強的鎮痛作用，鎮痛效價是嗎啡的5～8倍，同時具有一定的鎮靜效應[13]；此外布托啡諾還具有μ受體部分拮抗作用，呼吸抑制作用較輕，因此適合于清醒非全麻病人術中術后的鎮靜鎮痛。

布托啡諾作用位點和作用機制與右美托咪定不同，其鎮靜和鎮痛效果能與右美托咪定產生協同或相加作用。將兩者聯合起來，能產生更好的清醒鎮靜鎮痛效果[14]，可有效的彌補常規局麻的缺陷。研究結果顯示，在T1、T2、T3、T4時刻，HR、MAP、VAS評分右-布聯合組和右美組均要低于局麻組，而右-布聯合組則比右美組還要低，特別是在疼痛刺激強烈的T2、T3時刻，右-布聯合組與右美組之間差異尤其明顯(P<0.05)，這表明三組之中右-布聯合組鎮痛效果最好，右美托咪定聯合布托啡諾鎮痛優勢顯著。在清醒鎮靜上，右-布聯合組和右美組病人的Ramsay評分均高于局麻組，差異有統計學意義，右-布聯合組Ramsay評分在各個時刻雖然高于右美組，但差異無統計學意義，三組病人均順利完成了手術，無一例患者因鎮靜過度而影響術中交流，這表明右-布聯合組和右美組病人都取得了良好的清醒鎮靜。

疼痛和恐懼是病人術中不適體驗的主要因素。良好的鎮靜鎮痛，有助于提高病人的舒適度。本研究中，右-布聯合組病人的滿意度明顯要高于右美組和局麻組，這是由于布托啡諾聯合右美托咪定，較之單用右美托咪定，其鎮靜鎮痛效果更好，提高了病人術中的舒適度，因此病人的滿意度相應提高。同時研究結果還表明，兩組病人在不良反應發生率上差異無統計學意義，說明布托啡諾與右美托咪定聯合用藥是相對安全的，蘭英等[15]的研究亦證明了此點。

綜上所述，右美托咪定以及“布托啡諾聯合右美托咪定”均能為PELD提供良好的清醒鎮靜鎮痛，增加病人術中舒適度；相較于單用右美托咪定，“布托啡諾聯合右美托咪定”效果更佳，且不增加不良反應發生率，值得推廣。