軟通道技術治療重癥高血壓腦出血對患者神經功能和血流動力學水平影響

朱子煜1，孫文迪1，陳 丹2

(1. 湖北醫藥學院附屬太和醫院神經內科，湖北 十堰 442000；2.武漢科技大學醫學院，湖北 武漢 430081)

高血壓腦出血是臨床常見的危急重癥，也是高血壓患者常見的嚴重并發癥之一。長期處于高血壓狀態下或血壓劇烈波動可造成顱腦小血管破裂性出血，血腫塊的占位效應可引起繼發性腦損傷，致殘率、死亡率均較高[1]。及時清除顱內血腫有助于減輕神經功能缺損，改善患者預后。傳統的開顱手術可于直視狀態下操作，可有效清除血腫、解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓效果較好，但開顱手術用時長、創傷大、術后并發癥風險高，對患者產生二次損傷，可能影響患者預后[2]。

近年來微創手術技術在神經外科領域得到飛速發展，軟通道技術是其中應用較多的微創方法之一。該方法通過鉆孔建立軟通道，引流血腫，可使顱內壓平穩下降，降低再次出血的風險，其對高血壓腦出血的治療效果已得到臨床認可[3]，但其對血流動力學水平是否產生影響相關研究較少。本研究分析了軟通道技術治療重癥高血壓腦出血對患者神經功能和血流動力學水平影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016年8月～2017年8月收治的83例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，分為2組。 對照組41例，男20例，女21例；年齡50～71歲，平均(51.17±4.51)歲；出血量30～50mL，平均(39.42±4.23)mL；其中，基底節出血18例，腦葉出血8例，丘腦出血10例，腦干出血5例。觀察組42例，男21例，女21例；年齡51～73歲，平均(50.57±5.54)歲；出血量32～53mL，平均(40.91±4.15)mL；其中，基底節出血21例，腦葉出血9例，丘腦出血8例，腦干出血4例。納入標準：(1)符合《神經病學》[4]中的相關診斷標準；(2)年齡50～73歲；(3)發病時間大于6h者；(4)出血量30～53mL；(5)均不合并其他類型的腦出血。排除標準：(1)多次腦卒中病史者；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；(3)長期服用抗凝藥物，血透治療中，凝血機制障礙，有嚴重的出血傾向者；(4)合并精神異常者。

1.2 方法

對照組患者采用常規開顱手術治療，行氣管插管全身麻醉，根據顱腦CT檢查結果，在距離血腫最近的顱骨打開骨窗，切開硬腦膜，清除血腫，顱內壓下降滿意，檢查無活動性出血，還納骨瓣，逐層關顱。

觀察組患者采用軟通道技術治療，行氣管插管全身麻醉，根據顱腦CT檢查結果，明確血腫最大層面，于頭顱正中前后1.0～1.5cm處交叉點進針，顱骨鉆孔。沿導絲方向放置血腫引流管。取出導絲，連接三通閥門，采用無菌注射器抽吸血腫，如出現阻力應停止抽吸，調整引流管深淺和側孔方向，再行抽吸。生理鹽水沖洗血腫腔，并引流。

1.3 檢測方法

分別于手術前后采用飛利浦彩色多普勒超聲檢測雙側大腦中動脈PSV、EDV、Vm、PI。分別于手術前后抽取患者外周靜脈血，3000r/min離心10min，取上層血清采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測SOD、MDA、GSH-PX、LPO水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、術后下床時間、住院時間比較情況，手術前后平均收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、血流速度(Vm)、血管搏動指數(PI)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱肽過氧化物酶(GSH-PX)、脂質過氧化產物(LPO)水平比較及患者格拉斯哥昏迷指數(GCS)、卒中量表(NIHSS)、日常生活能力量表(BI)評分比較。采用格拉斯哥昏迷指數(GCS)對患者的昏迷情況進行評價，分數越低，表示患者昏迷情況越嚴重；采用卒中量表(NIHSS)對患者神經功能缺損情況進行評價，分數越高，表示患者神經功能缺損情況越嚴重；采用日常生活能力量表(BI)對患者的日常生活能力進行評價，分數越高，表示患者日常生活能力越好。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者一般資料

兩組患者年齡、出血量及出血部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1

2.2 兩組患者手術前后相關指標比較

觀察組患者術中出血量少于對照組、手術時間、術后下床時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2

表1 2組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術前后相關指標比較

2.3 兩組患者手術前后血流動力學水平

術前，兩組患者PSV、EDV、Vm、PI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，觀察組患者PSV、EDV、Vm、PI水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3

2.4 兩組患者手術前后氧化應激指標水平

術前，兩組患者SOD、MDA、GSH-PX、LPO水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，觀察組患者SOD、GSH-PX水平高于對照組，MDA、LPO水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4

2.5 兩組患者手術前后GCS、NIHSS、BI評分

術前，兩組患者GCS、NIHSS、BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，觀察組患者GCS、BI評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5

表3 兩組患者手術前后血流動力學水平比較

表4 兩組患者手術前后氧化應激指標水平比較

表5兩組患者手術前后GCS、NIHSS、BI評分比較

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急驟、病情進展迅速等特點[5]。臨床上將腦實質血腫量大于50mL、GCS評分小于8分或大腦中線結構偏移超過1cm的腦出血定義為重癥腦出血，此類患者神經功能損害更加嚴重，可并發呼吸系統、循環系統功能障礙，致殘率和死亡率更高[6]。及時接受手術清除血腫，防止繼發性顱腦損傷是臨床治療重癥高血壓腦出血的關鍵環節[7]。

傳統開顱手術在既往很長一段時間內是臨床處理高血壓腦出血的主流術式，可在直視狀態下清除血腫，觀察有無活動性出血，但其對深部血腫的清除效果較差，手術創傷較大，術中可引起腦組織二次損傷[8]。打開骨瓣后壓力向缺損骨瓣處釋放，還可導致腦組織膨出、中斷，對患者術后神經功能的恢復不利[9]。軟通道技術是近年來發展起來的一項新的神經外科微創手術技術，使用硅膠軟管置入后進行血腫抽吸和引流，軟管可隨腦組織搏動而移動，對周圍軟組織不產生切割力，因此不造成醫源性損傷[10]。血腫沿引流管緩慢流出，顱內壓下降緩慢而平穩，不會導致顱內壓力驟變而加重腦組織損傷[11]。

本研究中采用軟通道技術治療者術中出血量少于常規開顱手術治療者，手術時間、術后下床時間、住院時間短于常規開顱手術治療者。這一結果提示，軟通道技術治療重癥高血壓腦出血造成的醫源性損傷程度更輕微，術中出血量少，術后恢復快。這是由于軟通道技術無需打開骨窗，僅需在顱骨鉆孔后置入引流管即可，因此創傷更小，手術操作更簡便。

有研究發現，在腦出血發生后30min左右即可形成血腫塊，血腫占位效應使得周圍腦組織發生變性、壞死，局部缺血缺氧性損傷。及時清除血腫塊有助于恢復局部供血供氧，挽救瀕死細胞的活性[12]。本研究采用軟通道技術治療者術后大腦中動脈PSV、EDV、Vm、PI高于常規開顱手術治療者。這是由于軟通道技術使得大腦血流供應更好的改善，有利于局部側枝循環的建立，進而有利于損傷的神經元修復。

腦出血疾病本身和手術均是一種應激源，可導致患者機體產生應激反應，釋放大量的LPO、自由基，產生過氧化損傷。MDA是人體脂質過氧化反應的重要副產物，SOD、GSH-PX均是機體對抗過氧化反應的酶類物質[13-14]。但機體發生氧化應激反應時，氧化-抗氧化的平衡狀態被打破，引起MDA、LPO水平升高，SOD、GSH-PX大量消耗而致水平下降[15]。本研究中采用軟通道技術治療者術后SOD、GSH-PX水平高于常規開顱手術治療者，MDA、LPO水平低于常規開顱手術治療者。這一結果提示，軟通道技術治療重癥高血壓腦出血，對患者應激影響小。這與軟通道技術產生的手術創傷更小有關。

術后隨訪發現，采用軟通道技術治療者術后GCS、BI評分高于常規開顱手術治療者，NIHSS評分低于常規開顱手術治療者。這一結果提示，軟通道技術治療重癥高血壓腦出血可更好的改善神經功能缺損，促進意識狀態和日常生活能力的恢復。這可能與軟通道技術治療重癥高血壓腦出血時不引起二次損傷有關。

綜上所述，軟通道技術治療重癥高血壓腦出血，對患者應激影響小，術后腦血流恢復快，改善神經功能恢復和日常生活能力，值得臨床推廣應用。