硬通道術較開顱術對腦出血臨床治療效果及對炎性因子水平和應激指標的影響

王文斌， 馬俊蓉2， 郭子泉

(瓊海市人民醫院1.神經外科，2.重癥醫學科，海南 瓊海 571400)

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，及時接受手術清除血腫、挽救缺血半暗帶細胞是治療腦出血的關鍵。傳統的開顱血腫清除術雖然可在直視狀態下切除血腫塊、減輕腦組織局部缺血缺氧狀態、降低升高的顱內壓，但存在著手術時間長、創傷大、易感染等弊端。近年來隨微創手術設備和技術的不斷更新、完善，微創血腫清除術已成為高血壓腦出血的首選治療方案[1]。硬通道微創穿刺術是在顱腦電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)的引導下，通過穿刺針進入顱腔抽吸血腫，未凝固的血直接抽出，凝固的血腫塊采用尿激酶溶解血后排出，從而達到降低顱內壓、減輕腦組織壓迫、恢復血供的目的[2]。本文分析了硬通道術較開顱術對高血壓腦出血臨床治療效果、并發癥發生情況及對炎性因子和應激指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2016年8月本院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：所有患者均經CT、磁共振成像(MRI)影像檢查確診為高血壓腦出血；高血壓史明確；發病時間<72 h；符合手術指征；入院時主要臨床表現為肢體運動障礙及意識障礙；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。研究過程經本院倫理學委員會同意。排除標準：合并血液系統疾病或心、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全者；腦動脈瘤、血管畸形、顱腦損傷引起的腦出血者；腦實質病變；資料不全者。根據納入及排除標準共納入患者79例，出血部位:基底節52例，腦室10例，其他17例，出血量34～48 mL，平均(40.31±3.85)mL，根據不同的治療方法分為對照組和觀察組。對照組38例，男18例，女20例；年齡40～70歲，平均(55.69±9.87)歲；高血壓平均病程(8.98±2.58)年。觀察組41例，男22例，女19例；年齡40～70歲，平均(55.80±9.77)歲；高血壓平均病程(9.02±2.60)年。兩組患者高血壓病程和出血部位等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用傳統開顱術進行治療，行氣管插管全身麻醉，根據血腫部位、出血范圍選擇額顳頂部馬蹄形切口或耳前弧形切口，常規去骨瓣開顱，直視狀態下清除血腫，術中如出血過多者給予電凝止血。術中需要充分減壓，必要時可去骨瓣減壓，盡量減少不必要的牽拉損傷，注意避開腦組織功能區。觀察組患者采用硬通道微創穿刺術進行治療，經顱腦CT定位穿刺點、控制穿刺深度。在局麻狀態下在顱骨處鉆孔、穿刺，置入硬通道。將穿刺針送入血腫區域，首次抽吸量為出血量的60%。待顱內壓下降、腦組織受壓程度減輕后分次反復抽吸剩余血腫。向血腫部位注入尿激酶2萬U，待血腫塊液化后抽吸。術后兩組患者均給予抗感染、控制血壓、血糖、預防應激性潰瘍等常規處理。

1.3 檢測方法

分別于手術前后抽取患者靜脈血，3 000 r/min低速離心5 min，取上清液-80 ℃保存待測。采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，檢測儀器為日立7060全自動生化分析儀。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、皮質醇(cortisol，Cor)、5-羥色胺(5- hydroxytryptamine，5-HT)，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用、臨床療效、炎癥因子水平、應激指標水平、并發癥和日常生活能力評分情況。療效標準：采用格拉斯預后評分(Glass Prognostic Score，GOS)進行評定，良好:基本功能恢復正常，無神經功能障礙；中度殘疾:可獨立生活，基本恢復社會活動，有輕度神經功能障礙；重度殘疾: 需在他人的幫助下自理生活，無社會活動能力，有神經功能障礙；植物狀態: 患者生活無法自理，無社會活動能力，肢體出現反射性反應；死亡。有效率=(良好+中度殘疾)/總例數×100%。日常生活能力采用日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)進行評定：包括患者大小便、穿衣、修飾、活動、上下樓梯等，總分100分，分數越高表明其日常生活能力越高。

1.5 統計學方法

數據統計分析采用 SPSS19.0 進行處理，所有計量指標均采用均數±標準差進行統計描述，療效和并發癥等計數資料比較采用χ2檢驗，炎癥因子和日常生活能力評分等計量資料組間比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況和住院時間比較

觀察組患者手術時間和住院時間均短于對照組，整個治療的總費用觀察組低于對照組，術中出血量亦少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術情況和住院時間比較

與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子和應激指標水平變化情況

兩組患者治療后CRP、PCT、Cor及5-HT水平均較治療前下降，觀察組患者治療后CRP、PCT、Cor及5-HT水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子和應激指標水平變化情況

與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后比較，bP<0.05

2.3 兩組患者治療前后神經功能缺損程度評分

兩組患者治療后日常生活能力評分均較治療前改善，觀察組患者治療后日常生活能力評分優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后日常生活能力評分情況

與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后3個月比較，bP<0.05

2.4 兩組患者隨訪6個月療效情況比較

觀察組患者治療6個月后恢復良好28例(68.29%)，中度殘疾8例(19.51%)，重度殘疾3例(7.32%)，植物狀態和死亡各1例(2.44%)；對照組恢復良好11例(28.95%)，中度殘疾16例(42.11%)，重度殘疾4例(10.53%)，植物狀態3例(7.89%)，死亡4例(10.53%)；觀察組患者恢復狀況優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者隨訪6個月療效情況比較 (例，%)

與對照組比較，aP<0.05

2.5 兩組患者并發癥情況比較

兩組患者肺炎和潰瘍發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者顱內殘留骨碎片發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥情況比較 (例，%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的危重癥，腦出血后形成的顱內血腫壓迫腦組織，產生繼發性腦組織損傷，臨床表現為劇烈頭痛，并伴有嗜睡、昏迷或躁動[3]。近年來隨著人們飲食結構的變化和生活壓力的增加，高血壓疾病發生率不斷上升，高血壓腦出血的發病率也逐年遞增，并有年輕化的趨勢[4]。

顱內血腫塊形成后對鄰近腦組織產生壓迫，引起局部缺血缺氧，產生繼發性腦損傷。手術通過清除血腫、改善局部血流狀況、降低血腫塊的占位效應，是高血壓腦出血的常用治療方案[5]。早期手術治療可迅速清除血腫、挽救缺血半暗帶的腦細胞，減輕繼發性腦組織損傷，提高患者的生存率，并減輕神經功能缺損程度[6]。目前臨床一般認為在出血后 6 h 內接受手術是最佳的治療時機，可有效避免缺血引起的細胞內毒性物質積聚、降低繼發性腦損傷風險[7]。

傳統開顱減壓術和微創手術均是目前臨床治療高血壓腦出血的常用治療方法，傳統開顱手術操作比較直觀，可迅速達到良好的減壓效果，但其手術創傷大、并發癥多，給患者造成的痛苦也較大，甚至有患者因嚴重的手術并發癥而死亡[8]。高血壓腦出血患者多為老年人，合并癥多、對開顱手術和全身麻醉的耐受度差[9]。近年來微創手術技術已在臨床各領域發揮著重要作用。硬通道微創穿刺術是顱腦微創手術之一，具有操作方便、對腦組織的額外損傷較小等優點，在局部麻醉狀態下即可進行手術操作，尤其適用于無法耐受全身麻醉手術患者[10]。

本文采用硬通道微創穿刺術的治療者手術時間和住院時間均短于傳統開顱手術治療者，整個治療的總費用低于傳統開顱手術治療者，術中出血量少于傳統開顱手術治療者。由于硬通道微創穿刺術治療腦出血的操作簡單，對患者造成的額外創傷少，因此患者術后康復快，住院時間短，治療費用相對更低。硬通道微創穿刺術可保證引流通暢，術前采用影像學技術對血腫進行定位，可準確抽吸血腫塊，避免血腫損傷而引起的再次出血，因而出血量更少[11]。采用硬通道微創穿刺術的治療者死亡率低于傳統開顱手術，存活患者的日常生活能力評分優于傳統開顱手術，恢復狀況優于傳統開顱手術。結果提示，硬通道微創穿刺術治療腦出血可降低患者的死亡風險和殘疾程度，提高其自理能力。

手術作為一種應激源，不可避免的會使患者產生應激反應，如控制不當可引起炎性反應、應激性血糖升高、消化道應激性潰瘍等并發癥[12]。血糖升高可增加感染風險，不利于術后康復[13]。硬通道微創穿刺術無需全身麻醉和開顱操作，患者術后的炎性和應激反應程度更加輕微[14-15]，因此治療后患者的CRP、PCT、Cor及5-HT等應激指標水平均低于傳統開顱手術治療者。硬通道微創穿刺術無需打開骨窗，僅采用穿刺法進入顱腔，因而不會發生顱內殘留骨碎片等并發癥。而傳統開顱手術治療時需要去骨窗，可能會在顱內殘留骨碎片，進而影響手術成功率和患者術后的生存質量。

綜上所述，硬通道微創穿刺術治療高血壓腦出血可縮短手術時間，減少術中出血量，縮短住院時間，降低總費用，降低患者應激反應和炎性因子水平，提高患者生活能力，且安全性高。