早期液體復蘇聯合烏司他丁治療兒童膿毒血癥的療效及作用研究

(恩施土家族苗族自治州中心醫院兒一科，湖北 恩施 445000)

膿毒血癥(Sepsis)是一種由感染引發的機體全身炎癥反應性綜合征，重癥醫學科中最為常見的一種的全身性化膿性感染臨床病癥[1-2]。主要是指創傷、休克、感染或大手術后，化膿性病菌侵入血液并大量繁殖，引發其他組織或器官的感染，產生新的病灶，嚴重時會導致多器官功能衰竭甚至死亡。當膿毒血癥發生時，全身性的炎癥反應反復刺激和促進大量炎性因子和組織因子的生成和釋放，毛細血管通透性增加，加速組織及細胞的炎性損傷，向全身炎性反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合癥(MODS)轉化[3-4]。早期液體目標復蘇(EGDT)是膿毒癥臨床治療的重要步驟，可動態實時監測或瞬時監測臨床患者的血流動力學參數，主要集中在液體反應性、體積氧合作用及尿量等方面的監測[6]。研究表明，烏司他丁作為一種尿胰蛋白酶抑制劑，可以有效抑制細胞內溶酶體酶釋放、抑制細胞炎癥因子的產生和炎癥介質的釋放，并清除細胞內氧自由基，在臨床膿毒血癥的治療中具有一定的效果[5]。本研究通過給予兒童膿毒血癥患者早期液體復蘇聯合烏司他丁，觀察早期液體復蘇聯合烏司他丁對兒童膿毒血癥患者血清PCT、TNF-α和IL-6等的變化，及患者聯合治療后的臨床體征和生活質量的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1月至2017年7月本院收治的60例兒童膿毒血癥患者，均經重癥醫學科確診為膿毒血癥并感染性休克。其中男34例，女26例；平均發病年齡(4.36±2.50)歲；按照入院順序編號，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兒童膿毒血癥患者診斷標準符合2006年中華醫學會兒科學分會急救學組和中華醫學會急診學分會兒科組中兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案中膿毒癥診斷標準[7]。

對照組30例，男18例，女12例；平均發病年齡(4.33±2.72)歲；APACHEⅡ評分(14.31±2.11)歲；消化系統感染8例，呼吸系統感染13例，泌尿系統感染6例，腦外系統感染2例，其他1例。觀察組30例，男16例，女14例；平均發病年齡(4.45±2.48)歲；APACHEⅡ評分(14.42±2.03)歲；消化系統感染10例，呼吸系統感染11例，泌尿系統感染5例，腦外系統感染3例，其他1例。

兩組研究患兒在性別、年齡、APACHEⅡ評分和感染類型等一般臨床資料方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有臨床可比性，見表1。患兒家長簽署了知情同意書，本研究經過倫理委員會批準

入選標準：①經臨床表現和癥狀體征、血常規、肝腎功能電解和細菌確診為膿毒血癥的兒童患者；②排除嚴重心腦血管疾病，其他非細菌引起的膿毒癥的兒童患者；③3個月內未服用過抗生素及免疫抑制劑的兒童患者。

1.2 方法

兩組患者均予以單盲、常規抗感染、免疫調理、循環支持等監護治療。對照組患者給予靜脈滴注10 000 U/(kg·d)烏司他丁注射液治療10天(天普洛安，廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19990133)。觀察組患者在此基礎上，給予早期液體目標復蘇(EGDT)治療，EGDT目標標準參照2013年歐洲危重癥醫學學會，國際膿毒血癥基金會聯合美國重癥監護醫學學會修訂的嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南及中華醫學會重癥醫學分會制定的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》推薦的標準，6 h內達到復蘇目標：(1)中心靜脈壓8～12 mm Hg；(2)平均動脈壓>65 mm Hg；(3)尿量>0.5 mL/(kg·h)；(4)ScvO2或SvO2>70%。根據EGDT方案進行液體復蘇，復蘇液體為晶體液(乳酸林格液和生理鹽水)、6%羥乙基淀粉(200 kD/0.5)，以及3 d內每天給予2個單位的冰凍血漿。晶體和膠體以2：l的比例同時注入。如ScvO2低于0.7則在調整容量(滴定式)的同時應用血管活性藥，對貧血明顯的患者輸紅細胞懸液至血細胞比容(HCT)>30%,在ScvO2≥0.7后維持該水平治療72 h。

1.3 觀察指標

(1)監測患者心率(P)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、每小時尿量(UV)變化情況以及APACHEII評分。(2)療效：總有效率。(3)炎癥因子包括PCT、TNF-α和IL-6的變化，采集患者清晨6 mL空腹靜脈血，離心2 000 rpm/min 15 min，留取患者血清。應用法國生物梅里埃公司全自動化熒光酶標系統的雙抗夾心免疫熒光發光法進行檢測血清PCT水平，實驗嚴格按照試劑盒的操作與說明進行。患者血清中TNF-α和IL-6的含量采用美國R&D公司酶聯免疫吸附法(Elisa法)試劑盒測定。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 患者療效比較

與對照組相比，觀察組患者的疾病總有效率為56.67%，疾病總有效率顯著升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。(見表1)

表1 兩組患者近期療效的比較 (例，%)

(n=30)

2.2 兩組患者臨床體征監測情況

與患者治療前相比，觀察組和對照組患者治療后，中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、每小時尿量(UV)變化情況顯著增加，心率(HP)以及APACHEII評分顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組患者中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、每小時尿量(UV)變化情況顯著增加，心率(HP)以及APACHEII評分顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。(見表2)

表2 兩組患者臨床體征監測情況

與治療前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

2.3 兩組PCT、TNF-α和IL-6監測情況

與患者治療前相比，觀察組和對照組患者治療后，PCT、TNF-α和IL-6顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者PCT、TNF-α和IL-6比對照組顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。(見表3)

表3 兩組PCT、TNF-α和IL-6監測情況

與治療前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

3 討 論

烏司他丁作為一種尿胰蛋白酶抑制劑，可以明顯抑制胰蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、纖溶酶和透明質酸酶等多種酶、抑制細胞炎癥因子的產生和炎癥介質的釋放進行有效抑制，并清除細胞內氧自由基[5]。烏司他丁可以有效改善機體免疫功能下降、器官與細胞的損傷和功能降低和蛋白代謝異常等，在臨床膿毒血癥的治療中具有一定的效果[8-9]。在膿毒癥的治療中，早期針對性目標液體復蘇(EGDT)主要通過液體復蘇治療保持患者血管內液體容積循環正常，增加心臟的前負荷和心排血量，從而增加和恢復各組織器官的血液灌注，改善機體缺氧乏氧狀態。在液體復蘇治療過程中，可動態實時監測或瞬時監測臨床患者的血流動力學參數，如CVP、MAP、尿量、SCVO2，以評估患者的血容量情況及身體機能[6,10]。EGDT液體復蘇方案參考膿毒癥救治指南[7]。研究證明，24 h內積極液體復蘇是影響細胞壞死、惡化的重要因素。體液正平衡是導致患者病死的最重要的預后因素[11-12]。在感染性休克中，早期復蘇和4天內的累積體液正平衡和患者病死風險相關。早期液體復蘇策略能影響細胞代謝和導致細胞改變并影響SAP的臨床轉歸，因此早期液體復蘇對于SAP治療有著重要意義[13-14]。本研究顯示，觀察組患者給予烏司他丁聯合早期液體復蘇治療后，患者中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、每小時尿量(UV)變化情況顯著增加，心率(HP)以及APACHEII評分顯著降低；觀察組患者的疾病總有效率為56.67%，疾病總有效率顯著升高，說明烏司他丁聯合早期液體復蘇相比烏司他丁單獨治療療效更加顯著，可以有效緩解患者的臨床癥狀。

降鈣素原(PCT)是臨床常用的炎性反應指標，在健康人血清PCT含量十分低微；當機體受到局部或大面積感染并發炎癥反應時，敏感性高、特異性高的降鈣素原被大量迅速釋放入血，6～12 h即可檢出血清PCT，在診斷和鑒別細菌性感染性疾病具有較好的作用[15-16]。機體在普通感染的情況下，血清IL-6水平改變很小，當重癥感染發生時，血清IL-6含量明顯升高。研究表明，IL-6可作為診斷細菌感染、膿毒血癥或敗血癥的早期靈敏性炎癥指標，IL-6的升高程度和感染性疾病的嚴重程度呈明顯正相關[17-18]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)參與了機體的免疫系統的調節，在介導機體感染、創傷和炎癥反應過程中起到重要的作用，TNF-α可以作為是內源性致熱原從而直接引起機體發熱和細胞死亡[19-20]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后體內PCT、TNF-α和IL-6顯著降低，說明烏司他丁聯合早期液體復蘇可以更加直接的緩解患者體內的膿毒癥情況，有效緩解患者體內的炎癥反應和炎性因子的釋放。綜上所述，應用烏司他丁聯合早期液體復蘇治療兒童膿毒血癥具有顯著的療效，可以為臨床治療兒童膿毒血癥提供有效的臨床參考依據。

致謝：感謝湖北省恩施州中心醫院兒一科全體同仁對該研究的幫助與支持。