冠狀動脈痙攣變異型心絞痛發作與預后的多因素分析

靳春榮，彭 黎2，侯清瀕3，吳 瓊3，白雪琦3，范春雨，賈永平

變異型心絞痛是冠狀動脈痙攣綜合征的典型臨床類型，近年研究發現其病理生理機制與動脈粥樣硬化性疾病不同，因此影響其發作及預后的危險因素亦存在眾多差異[1]。地爾硫卓、硝酸酯類等擴血管藥物一致被認為是緩解變異型心絞痛癥狀、改善預后的一線藥物，但近年來發現其療效存在一定局限性[2-4]。 本研究回顧性分析變異型心絞痛病人的相關資料，研究其好發人群、發病特點、冠狀動脈情況及主要不良心血管事件(MACE)發生情況，以期闡明影響變異型心絞痛病人發作及預后的危險因素，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月—2017年12月因心絞痛就診于山西醫科大學第一醫院心內科并確診為變異型心絞痛的病人73例，其中男49例，女24例，年齡35～72(49.68±7.89)歲。

1.2 納入標準 參考《2015冠狀動脈痙攣綜合征診斷和治療中國專家共識》、《內科學》(第8版)、《冠狀動脈痙攣的診斷與治療》中關于變異型心絞痛的診斷標準。

1.3 排除標準 ①不符合變異型心絞痛診斷標準者；②生命體征不平穩者；③存在精神疾病不能合作者；④對造影劑過敏者；⑤腎功能異常、肺部疾患；⑥未簽署知情同意者。

1.4 分組方法 ①根據冠狀動脈造影和心電圖結果，若發生痙攣的冠狀動脈與狹窄的血管同為一支即為管腔狹窄，若不是同一支，即使其余冠狀動脈管腔有狹窄，亦為無管腔狹窄，因此分為狹窄組和無狹窄組；②按照隨訪期間病人發生MACE的情況，分為無不良事件組和不良事件組。

1.5 收集資料 ①臨床特征：年齡、性別、體質指數(BMI)、吸煙、飲酒、家族史等；②實驗室指標：空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、脂蛋白(a)[LP(a)]、血常規、血生化、凝血系列等；③影像學檢查資料：超聲心動圖、心電圖；⑤治療情況：藥物治療、經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療。

1.6 隨訪 通過電話或短信隨訪，內容包括發生MACE情況與目前治療情況。

2 結 果

2.1 研究對象隨訪情況 73例研究對象，完成隨訪64例(87.7%)，失訪9例(12.3%)；無冠狀動脈狹窄49例，冠狀動脈狹窄24例；未發生MACE事件40例，發生MACE事件24例。不良事件發生情況：無狹窄組9例(20.9%)，均為復發心絞痛；狹窄組15例(71.4%)，其中死亡2例，嚴重心力衰竭4例，心肌梗死再住院3例，嚴重心律失常3例，復發心絞痛3例。

2.2 研究對象臨床情況分析比較

2.2.1 入組病人臨床資料(見表1) 資料顯示：男性、吸煙、飲酒、既往合并高脂血癥者易發生血管痙攣。

表1 73例研究對象的臨床資料

2.2.2 狹窄組與無狹窄組臨床資料比較(見表2) 狹窄組年齡、吸煙比例、家族史比例、TG、TC、Lp(a)高于無狹窄組(P<0.05)，提示年老、有吸煙史、有心血管家族史、高三酰甘油、高膽固醇、高Lp(a)者易出現冠狀動脈狹窄。

2.2.3 不良事件組與無不良事件組臨床資料比較(見表3) 不良事件組年齡、男性比例、吸煙比例、家族史比例、冠狀動脈狹窄比例、LDL-C、TC、Lp(a)高于無不良事件組(P<0.05)，提示年老、男性、有心血管病家族史、吸煙、高膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇、冠狀動脈管腔有狹窄者易發生MACE事件。

2.2.4 不良事件組與無不良事件組院外藥物治療情況比較(見表4) 硝酸酯類藥物的應用有可能增加病人的不良事件。

2.3 研究對象預后影響因素分析比較(見表5) 將年齡、性別、有心血管病家族史、吸煙、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、冠狀動脈管腔有狹窄、硝酸酯類藥物的應用8個危險因素進行逐步二元Logistic回歸分析，其中吸煙、高膽固醇、硝酸酯類藥物應用是冠狀動脈痙攣變異型心絞痛病人發生心血管不良事件的獨立危險因素。

3 討 論

變異型心絞痛是因為冠狀動脈管腔發生痙攣從而引起完全或不完全閉塞，臨床主要表現為心前區疼痛及心電圖ST-T改變。隨著診療技術的不斷進步，其發病率較既往明顯升高，但相關研究尚少，對臨床實踐缺乏指導。

變異型心絞痛可存在于冠狀動脈管腔嚴重狹窄亦或造影提示血管無明顯狹窄的病人，眾多研究提示其危險因素與傳統的冠心病危險因素存在眾多差異[5-6]。高血壓、糖尿病等一致被認為冠心病的等危癥，但目前尚無研究論證其亦是誘發變異型心絞痛發生的重要因素。吸煙和血脂紊亂作為動脈硬化的重要危險因素，眾多研究證明其亦是變異型心絞痛的重要危險因素[7-9]，本研究發現變異型心絞痛尤以男性病人多見，既往存在吸煙史、血脂代謝紊亂的變異型心絞痛病人更易發生冠狀動脈狹窄，尤以合并高TC、高TG、高LP(a)為著，這與國內外多數研究一致。LDL-C一致被認為是導致動脈硬化發生發展的最重要因素，但在本研究中，合并冠狀動脈狹窄病人LDL-C水平較未合并冠狀動脈狹窄病人無顯著升高，就其原因可能與入組樣本量偏少及高LDL-C者較少有關，還需擴大樣本量進一步深入探討。目前尚無大型研究證明飲酒為冠狀動脈狹窄的危險因素，Mizuno等[10]研究證實酒精攝入是冠狀動脈痙攣綜合征的危險因素，本研究亦與該研究結果一致。除此之外，變異型心絞痛發生與遺傳因素是否相關，目前相關研究較少，本研究發現有心血管病家族史者容易發生冠狀動脈狹窄。

關于影響變異型心絞痛預后的影響因素，Kim 等[11]研究發現，年齡增長、高血壓、糖尿病、服藥依從性差及低收入家庭是全因死亡率的獨立預測因子。也有研究發現變異型心絞痛發生不良事件與吸煙有關，且年齡可能是其復發的獨立危險因素[12-13]。至于血脂，Miwa等[14]研究發現變異型心絞痛病人發生MACE事件主要與低HDL-C呈正相關，與TG、LDL-C相關性較小。本研究發現吸煙史、高TC是變異型心絞痛病人MACE事件的獨立危險因素，與上述研究有眾多相同之處。

硝酸酯類藥物目前已經成為應用最廣泛的抗缺血藥物之一，因此亦可治療變異型心絞痛，但隨著近些年眾多學者的深入研究發現其有一定局限性，眾多研究發現長期使用硝酸酯類藥物，非但不能很好地緩解癥狀，還可能導致心血管不良事件發生的大大增加[15-17]，本研究結論與此類似，這可能與硝酸鹽耐受、氧化應激、神經激素激活、內皮功能障礙等機制有關，長期應用硝酸酯類藥物導致機體對其反應性降低，擴血管作用明顯減弱，同時還可能與其他內皮依賴性或非內皮依賴性血管擴張劑產生交互耐受，或在停用硝酸鹽的期間血管收縮敏感性增加，導致心絞痛反復發作[18-20]，具體作用機制目前尚無統一定論，尚需進一步深入研究。

表2 狹窄組與無狹窄組臨床資料比較(n=73)

表3 不良事件組與無不良事件組臨床資料比較

表4 不良事件組與無不良事件組院外藥物治療情況比較 例(%)

表5 冠狀動脈痙攣綜合征病人發生MACE的多因素分析結果

綜上所述，變異型心絞痛病人在接受規律藥物治療時應注意避免使用硝酸酯類，同時，應積極改善生活方式(如戒煙、限酒等)、調脂，以緩解病人癥狀、減少發作頻率、改善預后。 此外，由于本研究樣本量較少，且主要根據心電圖結果診斷，對病人行冠狀動脈造影檢查時未行乙酰膽堿或麥角新堿激發試驗，因此今后尚需進一步深入研究，以分析冠狀動脈痙攣變異型心絞痛發作與預后的關系。