急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI治療中適合血栓抽吸病變類型的探討

急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation，STEMI)病人開通病變血管、實現心肌再灌注的常見手段[1]。常規經皮介入治療后，仍有10%～30%病人出現心肌再灌注不良，即出現慢血流/無復流，導致預后不理想，發生心源性死亡、心功能進行性惡化[2]。選擇性血栓抽吸可抽出血栓及斑塊物質甚至炎性因子等，增加心肌細胞的灌注[3]，對減少再灌注治療后梗死心肌的無復流及末梢栓塞現象的發生也有積極作用[4-5]，是防止冠狀動脈發生慢血流/無復流的方法之一。2008年公布的TAPAS[6]研究，隨機入選1 071例病人，結果顯示，聯合血栓抽吸組較直接PCI組在心肌灌注改善、心肌呈色分級、心電圖導聯ST段回落、術后1年內心源性死亡、非致死性再發心肌梗死方面優勢明顯。但2013年的大型臨床試驗TASTE研究[7]和2015年的TOTAL研究[8]卻顯示，相對于直接PCI組，接受PCI期間常規血栓抽吸并不能增加STEMI病人的獲益，反而會提高病人30 d及1年隨訪期內卒中的發生風險。因此，2014年歐洲心臟病學會(ESC)及歐洲心胸外科協會聯合發布的心肌血運重建指南中PCI直接聯合應用血栓抽吸推薦級別降低為Ⅱb級，證據級別為A[9]。而在之后2015年的美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協會(AHA)/心血管造影與介入治療聯合會(SCAI)發布的指南[10]及2016年公布的《中國經皮冠狀動脈介入治指南(2016)》[11]中將急診PCI過程中常規應用血栓抽吸推薦級別再次降低為Ⅲ級，證據級別為A。但TASTE[7]和TOTAL[8]研究是將所有符合急診PCI適應證的STEMI病人作為總體而未將研究對象進行細化分組，這樣的研究結果可能會對一些特定的病人產生偏倚。Bavry等[12]指出，在PCI過程中聯合血栓抽吸的病人在心肌組織灌注方面未明顯獲益及主要不良心腦血管事件發生率并未降低的原因，可能是研究中的偏倚及混雜因素造成的。而目前對于選擇性及補救性血栓抽吸治療效果的研究較少，證據不足。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI時，根據特定急診冠狀動脈造影結果對病人細化分組，探討適合應用血栓抽吸的病變類型。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續入選2013年1月—2015年8月急診行冠狀動脈造影時冠狀動脈完全閉塞的急性心肌梗死病人253例，其中男213例，女40例；病人均為發病12 h內，具有心電圖相應導聯ST段抬高及動態演變。根據急診冠狀動脈造影結果，將具有特定冠狀動脈造影表現的病人設為血栓抽吸組，共53例，支架植入術前進行血栓抽吸；將其余病人設為直接PCI組，共200例，直接進行支架植入術治療。

1.2 血栓抽吸組冠狀動脈造影入選標準 ①急診造影時完全閉塞的冠狀動脈應用球囊抽拉或預擴后血流恢復但可見明顯血栓影；或急診造影時冠狀動脈血流已恢復但可見明顯血栓影；②急診造影完全閉塞的冠狀動脈應用球囊抽拉或預擴后血流仍未恢復。符合以上兩條標準之一即可納入。

1.3 介入治療、用藥方法及術后管理 所有病人術前均給予阿司匹林腸溶片0.3 g，硫酸氫氯吡格雷片300～600 mg(術前6 h至少服用300 mg，之前未服用者服用600 mg)或替格瑞洛180 mg嚼服，予以肝素70～100 U/kg全身肝素化。按照指南標準給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。經橈動脈或股動脈入路，術中指引導管到位后送入PTCA導絲，沿導絲送入預擴球囊，球囊不打開通過閉塞處進行抽拉或球囊預擴病變處，在推送造影劑時回撤球囊，根據冠狀動脈的血栓情況按常規步驟植入支架或應用血栓抽吸后植入支架。根據支架貼壁情況決定是否后擴張。病人PCI術后均采取危險因素控制、康復及合理的藥物治療等二級預防措施。

1.4 觀察指標 ①梗死相關動脈PCI術后校正TIMI幀數；②術后1個月超聲心動圖左室舒張末內徑(LVIDd)及左室射血分數(LVEF)；③術后3 h心電圖ST段回落程度，心電圖ST段回落率<50%定義為ST段回落不良；④3年內主要不良心血管事件的發生情況，包括心源性死亡、心源性休克、再發心肌梗死、紐約心臟病協會心功能分級Ⅳ級、卒中。出院后隨訪方式為電話詢問及門診復診。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，計量資料組間差異性分析采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間差異性分析采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組病人性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、膽固醇、三酰甘油、支架植入部位、病變血管數及術前LVIDd、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本資料比較

注：LAD為左前降支；LCX為左回旋支；RCA為右冠狀動脈

2.2 兩組介入治療效果 抽吸組校正TIMI 幀數高于直接PCI組，差異有統計學意義(P=0.03)；術后1個月的LVIDd和LVEF血栓抽吸組有優于直接PCI組的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 h ST段回落不良率，直接PCI組有高于血栓抽吸組的趨勢，但差異無統計學意義(P=0.437)。住院及隨訪3年期間，直接PCI組有4例病人發生卒中，血栓抽吸組病人均未發生卒中，但兩組卒中發生率比較差異無統計學意義(P=0.299)。兩組病人除卒中外其他主要不良心血管事件(MACE)的發生情況差異也無統計學意義(P=0.890)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人介入治療效果比較

表3兩組主要不良心血管事件的發生情況比較

例

2.3 STEMI 病人PCI術后卒中事件發生的危險因素 經篩選后，回歸模型中保留兩個自變量，年齡的OR值為1.221，因此年齡為卒中的危險因素，年齡越大，發生卒中的概率越高；三酰甘油的OR值為3.102，因此三酰甘油為卒中的危險因素，三酰甘油越高，發生卒中的概率越大。而選擇性血栓抽吸不是卒中的危險因素。詳見表4。

表4 STEMI 病人PCI術后卒中事件危險因素的回歸分析

3 討 論

STEMI的發生機制為冠狀動脈內不穩定粥樣斑塊破裂形成血栓[13]，導致冠狀動脈管腔出現閉塞，血流急劇減少或中斷，心肌細胞缺血、缺氧、壞死[14]，急性STEMI病人冠狀動脈內血栓的發生率為95%～99%[15]。PCI是治療急性心肌梗死、開通病變血管的首選方法，但若直接進行PCI治療，不能有效清除罪犯血管內血栓，易出現慢血流/無復流現象，無法真正實現有效心肌缺血再灌注。

血栓抽吸治療是常見的清除體積較大血栓的有效方法。抽吸裝置頂端為親水性質的涂層，到達病變部位后，通過負壓抽吸，利用相連接的側腔和中央抽吸腔抽出血栓[16]。從理論上分析，血栓抽吸裝置可以清除冠狀動脈內的血栓，降低冠狀動脈內血栓負荷。其次，血栓的清除有利于提升溶栓藥物治療效果，降低術后再發心肌梗死的風險。另外，血栓抽吸裝置可以清除冠狀動脈內的斑塊碎片，減輕心臟微血管的堵塞，從而降低無復流和慢復流的發生率[17]。

事實上，在臨床實踐中，STEMI病人急診PCI術中是否需要進行血栓抽吸一直存在爭議。TAPAS研究[6]連續入選1 071例急性STEMI病人，對比急診PCI術中聯合使用血栓抽吸治療和直接PCI的治療效果。研究結果顯示，在急診PCI術中常規聯合使用血栓抽吸組較直接PCI組在心肌灌注改善、心電圖相關導聯ST段回落方面優勢顯著，同時在30 d死亡率、術后 1年隨訪期內心源性死亡、心源性休克、再發心肌梗死等復合終點風險明顯降低。該研究證實急診PCI期間聯合血栓抽吸能夠改善STEMI病人預后。但隨后2013年公布的TASTE研究[7]，隨機入選7 244例STEMI病人，3 621例急診PCI術中常規聯合血栓抽吸治療病人作為試驗組，3 623例直接PCI病人作為對照組。該研究結果提示，接受PCI期間進行血栓抽吸在降低病人30 d死亡率方面未體現更多獲益。緊接著2015年公布的TOTAL研究[8]，隨機納入10 063例STEMI病人，隨機分為常規PCI術中聯合血栓抽吸組(5 033例)和直接PCI組(5 030例)。研究結果提示，與直接PCI治療相比，急診PCI術中聯合常規血栓抽吸未增加病人獲益，反而使30 d及1年內卒中的發生率升高。至此，相關方面的指南推薦級別也由2012年《中國經皮冠狀動脈介入治指南(2012)》[18]的Ⅱa級，證據級別為A，下降為2014年由ESR及歐洲心胸外科協會聯合發布的心肌血運重建指南[8]中的Ⅱb級，證據級別為A。而2015年的ACC/美國心臟協會/心血管造影與介入聯合會(AHA/SCAI)指南[10]及2016年公布的《中國經皮冠狀動脈介入治指南(2016)》[11]將PCI過程中常規使用血栓抽吸推薦級別更新為Ⅲ級，證據級別為A，在直接PCI時，對經過選擇的病人(如血栓負荷較重、支架內血栓)，可用手動血栓抽吸，或將其作為應急使用，推薦級別為Ⅱb級，證據級別為C。盡管越來越多地認識到血栓結構的復雜性及其對PCI結果的重大影響，但大量關于PCI治療缺血性冠狀動脈綜合征的研究還是并未測量、分級或報告血栓負荷的存在，例如TASTE和TOTAL研究最大不足是將所有符合急診PCI適應證的STEMI病人作為總體進行研究而未將研究對象進行細化分組，這樣的研究結果可能會對一些特定的病人產生偏倚。PCI期間冠狀動脈造影無明顯血栓，在不排除血栓已溶解或冠狀動脈痙攣的情況下，不需要對這些病人進行血栓抽吸，納入的病人并非真實的高風險人群。對血栓抽吸的標準操作不夠重視。當抽吸導管被移除時，操作可能導致腦栓塞的風險(球囊預擴張面臨同樣的問題)，但嚴格規范操作就不會發生此類狀況。

急診冠狀動脈造影表現為完全閉塞的冠狀動脈應用球囊抽拉或預擴后血流恢復但可見明顯血栓影，急診冠狀動脈造影時冠狀動脈血流已恢復但可見明顯血栓影，以及急診造影完全閉塞的冠狀動脈應用球囊抽拉或預擴后血流仍未恢復，往往提示冠狀動脈為血栓病變甚至是高負荷血栓，此時血栓一般不會發生移位，采用血栓抽吸目的性強，抽吸陽性率高，抽出的血栓也較完整。另一方面，常規應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，即使部分較小的血栓脫落而短暫影響血流，用藥后遠端血流即可獲得改善。雖然本研究中兩組病人在遠期預后上并沒有得出差異性的結果，但血栓病變及高血栓負荷本身就是不利因素，所以此類病人應用血栓抽吸治療仍具有一定意義。

本研究運用新的急診冠狀動脈造影結果篩選方法，對急診冠狀動脈造影時完全閉塞的冠狀動脈符合應用球囊抽拉或預擴后血流恢復但可見明顯血栓影或急診造影時冠狀動脈血流已恢復但可見明顯血栓影亦或應用球囊抽拉或預擴后血流仍未恢復這一特定冠狀動脈造影表現的STEMI病人進行手動血栓抽吸，改善病人心肌灌注水平和遠期預后，且未增加卒中的風險。但本研究也存在一些局限性，樣本量較小，隨訪數據可能存在部分缺失等。