經皮穿刺球囊壓迫術治療老年三叉神經痛

王 鼎 沈永鋒 杜垣峰 俞文華

經皮穿刺球囊壓迫術(percutaneous balloon compression,PBC)自1983年被Muller等[1]提出后，憑借其操作安全、風險較低、治療效果(以下簡稱療效)可靠等優勢，迅速成為原發性三叉神經痛的主要外科治療方法之一。年輕三叉神經痛患者因基礎條件較好，可選擇的外科治療方案多樣，而70歲以上的老年患者有時因自身基礎疾病較多，無法耐受微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)，此時低風險的PBC也許可作為首選外科治療方案。目前國內報道PBC治療老年患者臨床療效的文獻較少，本研究回顧性分析了筆者單位2014年1月～2015年12月采取PBC治療的197例70歲以上老年原發性三叉神經痛患者臨床療效并予以總結探討，以期為老年原發性三叉神經痛患者的手術方案選擇提供依據。

對象與方法

1.研究對象:筆者單位2014年1月～2015年12月采用PBC治療的70歲及以上原發性三叉神經痛患者共197例，其中男性94例，女性103例，患者年齡70～91歲，平均年齡78.16±4.98歲，所有患者術前均行MRI檢查排除繼發性三叉神經痛，并行顱底CT三維重建觀察卵圓孔的形態與位置。

2.手術方法：術前常規注射阿托品0.5mg預防三叉神經心臟反射，全身麻醉(以下簡稱全麻)插管后取仰臥體位(條件允許予以喉罩減輕術后不適)，頭部放自然正中位，C臂X線機正側位影像結果提示雙側骨性外耳道完全重疊，采用 Hartel前入路法，患側口角外2～3cm處進針，在C臂X線機機正側位監視引導下，采用14號穿刺針穿刺卵圓孔，當針尖抵達卵圓孔時即撤出針芯，通過穿刺針將帶導絲4號Fogarty球囊經卵圓孔導入Meckel′s腔，撤出球囊導絲，緩慢向球囊內注射非離子造影劑Omnipaqne充盈球囊，一般充盈量為0.45～0.85ml(平均0.60ml)，邊注射對比劑邊檢查球囊的形狀及位置，根據顯影情況及時排空球囊并調整導管位置，直至理想的“梨形”出現(圖1)，維持充盈3min左右后排空球囊，并與穿刺針同時撤出，壓迫穿刺點止血約5～10min后予無菌敷貼覆蓋穿刺點，循序蘇醒患者，治療完畢。

圖1 術中球囊在X線下呈理想的“梨形”

3.術后隨訪及療效評估:統計患者術后療效及并發癥種類，術后療效評判標準采用巴羅神經病學研究所疼痛預后分級(BNI疼痛評分，表1)，Ⅰ級～Ⅱ級定義為有效，所有即刻有效患者術后每月隨訪1次，共24個月[2]。隨訪過程中疼痛級別由Ⅰ、Ⅱ級上升至Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級定義為復發，死亡或失訪例數予以剔除。

表1 巴羅神經病學研究所疼痛預后分級表(BNI疼痛評分)

4.統計學方法:采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，預后采用Kaplan-Meier法進行生存分析。

結 果

197例患者術后疼痛評分中Ⅰ級163例、Ⅱ級23例、Ⅲ級7例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。術后即刻有效者186例，整體有效率為94.4%。186例有效患者術后長期隨訪過程中4例死亡，5例失訪。通過Kaplan-Meier生存分析得出術后12個月、24個月有效率分別為90.9%、85.4%(圖2)。相關并發癥主要包括患側面部麻木176例(89.3%)、患側咀嚼肌乏力92例(46.7%)、口唇皰疹79例(40.1%)等，絕大部分程度較輕，于術后6～12個月內恢復，術中發生三叉神經心臟反射13例(6.6%)，無角膜炎、角膜潰瘍、聽覺、嗅覺受損、顱內出血及死亡等并發癥發生。

圖2 術后隨訪Kaplan-Meier生存曲線

討 論

PBC治療原發性三叉神經痛的主要機制是選擇性損傷傳導痛覺的的大、中有髓神經纖維，保留傳導角膜反射的無髓神經纖維[3]。此機制雖不同于MVD針對病因地解除三叉神經入腦干區血管壓迫，但較微血管減壓相對嚴格的手術前提而言，針對70歲以上、基礎情況一般、不愿意接受開顱手術的老年原發性三叉神經痛患者，PBC有著操作安全、快速有效、技術易行等優勢，這也使得其可取代微血管減壓術成為老年原發性三叉神經痛患者的首選外科治療手段[4～6]。

相關研究表明，PBC的術后即刻有效率與射頻熱凝、MVD相當，均較為滿意[7～9]。本研究中197例患者有186例術后即刻有效，通過24個月的術后隨訪，筆者得出PBC術后12個月及24個月的遠期有效率分別為90.9%、85.4%，略低于MVD的96.7%、93.3%[10]。隨訪過程中發現，近一半的復發患者復發時間及集中在術后12個月左右，而大部分患者術后面部麻木也多于12個月前恢復，目前尚無研究表明其間的關系，但可能與三叉神經自身修復有關。本研究患者的術后有效率高于國外研究者平均水平，與筆者對球囊梨形形態的嚴格要求有關，只有當術中球囊呈現梨形或類梨形時，才認為手術成功，若呈現其他形態，則需反復調整球囊及導管位置，直至形態滿意為止，這也可能是術后面部麻木發生率較高的原因之一。

術中球囊的形狀、壓迫時間、囊內壓力及球囊位置等參數是影響手術療效和并發癥的主要因素。在側位X線下，球囊可呈現梨形、橢圓形、啞鈴形等多種形狀，結合研究報道及筆者自身經驗，術中球囊呈典型梨形的患者術后療效要明顯優其他幾種[11]。梨形中的突起表明球囊已進入三叉神經Meckel′s腔，可以有效的毀損傳導痛覺的有髓神經纖維，而橢圓形提示球囊未進入Meckel′s腔，啞鈴型則表明球囊已擴展至顱內橋小腦角上池，后兩者都無法取得較滿意的療效[12]。球囊壓迫時間的把握對疼痛的消失及術后面部麻木的發生率有著決定性的影響，早期Mullan等采取的壓迫時間為3～10min，雖然術后患側疼痛消失，但許多患者無法忍受術后產生的嚴重面部感覺減退及麻木。后其將壓迫時間減少至1min，發現療效并沒有明顯下降的同時，術后面部不適等并發癥的發生率明顯降低。術者需要綜合評估患者疼痛程度及全身情況的個體差異，結合術前顱底CT三維重建所提示的卵圓孔形態，決定壓迫時間。結合筆者自身經驗，一般認為3min左右較為合適，患者術后疼痛明顯消失的同時嚴重面部不適的發生率也較低。針對球囊的位置對療效的影響，有研究者指出導管位于Meckel′s腔內側，對三叉神經第一支痛患者效果較好；位于Meckel′s腔中心位置，對第二支痛患者效果較好；位于Meckel′s腔外側，則對第三支痛患者療效顯著[13]。至于囊內壓力的參數水平，Lee等也有過相關研究，不同患者Meckel′s腔大小及形態各異，所需壓力不同，只有球囊進入Meckel′s腔，合適的壓力才能夠帶來滿意的療效[14,15]。

在穿刺卵圓孔及壓迫三叉神經半月節時，有些患者會出現血壓、心率的驟然變化，嚴重者甚至出現心臟驟停，Chowdhury等[16]將其稱為三叉神經心臟反射。這一現象的具體機制尚未明確，在手術過程中會給患者帶來潛在的風險，特別是70歲以上、基礎情況一般、心功能欠佳的老年患者，突發的血流動力學改變可能會對心臟、腦等臟器造成嚴重的影響，嚴重時可危及生命。所以術中對血壓、心率的密切監測以及麻醉師對此類突發情況的及時處理都是減低風險必不可少的要素。老年患者本身基礎條件欠佳，心血管條件較年輕人差，更應注意三叉神經心臟反射的防治，本研究患者術前常規預防性使用阿托品提升心率，術中也明顯減少了此現象的發生率，降低了風險，應予以提倡。

相比于開顱手術治療，PBC術后的并發癥較輕微，絕大部分經過后期康復治療可在6～12個月內恢復，其中面部麻木最為常見[17]。本研究患者術后面部麻木的發生率達89.3%，術后隨訪中，絕大部分老年患者認為術后一定程度的面部麻木，相比于術前的劇烈疼痛，是可以忍受的，這種麻木也隨著進一步的治療逐漸好轉。分析本研究患者面部麻木發生率較高的原因，很大程度上與術中球囊呈“梨形”的高比例有關，鑒于球囊壓迫毀損神經的機制，滿意的“梨形”及合適的壓迫時間不可避免的會造成不同程度的面部麻木，程度因人而異，絕大部分在6～12個月恢復。咀嚼肌乏力及口唇皰疹的發生也較為常見，主要原因可能是穿刺時損傷咀嚼肌、壓迫時損傷運動支以及三叉神經半月節潛伏的單純皰疹病毒在壓迫時被激活延外周支感染所致。值得一提的是本研究無病例出現聽力喪失、腦出血甚至死亡等嚴重并發癥，這對于老年患者是極具優勢的，相對于年輕患者，老年患者對開顱手術可能出現的顱內出血、神經血管及小腦損傷的耐受性較差，一旦出現此類嚴重并發癥，預后欠佳。除此之外，高血壓、糖尿病、心臟病等老年人常見疾病也是影響開顱手術術后恢復的因素，面對此類患者，是否可行MVD治療也變得極其慎重，這也是PBC成為基礎情況較差的老年三叉神經痛患者首選治療方案的優勢之一。

憑借低風險、高療效、易操作的特點，PBC不僅在70歲以上老年原發性三叉神經痛患者的外科治療中有著獨特的優勢，對于MVD、PBC、射頻熱凝等手術治療后復發的患者、再次行PBC治療也具有較高的可行性[18,19]。PBC手術過程中相關技術問題因術者的個異性標準不一，術后療效及并發癥的發生率也各有差異，針對70歲以上老年患者的治療中，相關參數水平的設定較年輕人是否需要調整目前也暫時沒有可靠地循證醫學證據。但總體來說，隨著技術的改良，目前PBC的近期療效與MVD、射頻熱凝等比較差異無統計學意義，遠期療效雖低于MVD，但其操作的可重復性明顯優于開顱手術，術后療效可靠地同時帶來的并發癥也較輕微。

綜上所述，PBC作為原發性三叉神經痛的外科治療方法之一，有著安全、有效、簡單、易行、并發癥輕微等獨特優勢，特別是對于基礎情況一般的70歲以上老年原發性三叉神經痛患者，可作為首選治療方案。