PiCCO監(jiān)測(cè)在ARDS患者診療過(guò)程中的應(yīng)用進(jìn)展

王 杰，李建國(guó)，黃發(fā)貴，蔣世榮

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海) 醫(yī)院急診科，廣東 珠海 519100)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種繼發(fā)于多發(fā)傷、重大手術(shù)、膿毒癥、嚴(yán)重肺部感染等疾病，以肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥、雙肺炎性肺水腫[1]。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平和診療技術(shù)的發(fā)展，ARDS的診療過(guò)程得到了規(guī)范和改善，但由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、致病因素眾多[2-3]，且目前尚無(wú)有效的監(jiān)測(cè)和治療方法，臨床仍主要以支持治療為主，這就導(dǎo)致ARDS患者預(yù)后不良[4]，死亡率居高不下[5]。因此，早期監(jiān)測(cè)及評(píng)估可能是改善ARDS治療效果并降低死亡率的有效手段[6]。

脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse-indicated continu-ous cardiac output,PiCCO)監(jiān)測(cè)是近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的對(duì)危重癥患者主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的工具，具有微創(chuàng)、高效比、操作簡(jiǎn)便、參數(shù)可靠等優(yōu)點(diǎn)，其能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟功能、前后負(fù)荷及血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)含量[7-8]。PiCCO監(jiān)測(cè)被廣泛用于手術(shù)室對(duì)重大手術(shù)患者及重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)危重癥患者的監(jiān)測(cè)[9]。PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction,GEF)、心功能指數(shù)(cardiac function index,CFI)、全心舒張末期容積(global end diastolic volume，GEDV)、胸腔內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)、每搏變異率(stroke volume variation，SVV)、EVLW、肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)及體循環(huán)血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)。現(xiàn)就PiCCO監(jiān)測(cè)在ARDS患者治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期對(duì)ARDS患者的治療及預(yù)后有所幫助。

1 PiCCO在AIDS患者早期診斷中的價(jià)值

ARDS的病理變化主要是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和上皮損傷，肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞導(dǎo)致血管通透性增高，引起肺泡及肺間質(zhì)水腫，血?dú)馄琳掀茐模蝺?nèi)分流增加，無(wú)效腔增大，出現(xiàn)頑固性、進(jìn)行性低氧血癥[10-11]。由此可見(jiàn)，早期識(shí)別肺水腫在ARDS患者的診療中有重要意義。目前肺水腫的診斷主要依據(jù)患者的癥狀及胸部X線片，但肺水腫早期缺乏特異性表現(xiàn)。EVLW是反映ARDS患者肺水腫及肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性改變最具特異性的量化指標(biāo)，能夠直接回答肺有多少“水”的問(wèn)題。蔣豐智等[12]研究發(fā)現(xiàn)，EVLW可用于預(yù)測(cè)ARDS患者的發(fā)病及預(yù)后，特異度為66.7%，靈敏度為94.1%，同時(shí)還可作為ARDS患者的診療量化指標(biāo)評(píng)價(jià)其病理生理改變。肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index，PVPI)可直接反映肺毛細(xì)血管對(duì)水、鈉、鉀、氯等離子及小分子物質(zhì)的通透性，炎癥介質(zhì)引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、肺毛細(xì)血管通透性改變所致的肺水腫，PVPI與肺損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，PVPI越高，肺損傷越嚴(yán)重[13]，該參數(shù)較其他傳統(tǒng)參數(shù)判斷肺水腫的程度及預(yù)后更準(zhǔn)確，更具優(yōu)越性[14]。Monnet等[15]的回顧性研究指出，PVPI診斷ARDS的靈敏度為85%，特異度為100%。綜上，可將EVLW指數(shù)和PVPI作為ARDS患者的早期診斷參考。

2 PiCCO監(jiān)測(cè)在ARDS患者鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

根據(jù)ARDS患者的病理變化及臨床表現(xiàn)，常需與肺栓塞、重癥肺炎、心源性肺水腫等所致的呼吸困難相鑒別。肺損傷可由多種因素引起，PVPI可鑒別出部分肺水腫形成的原因，如高通透性肺水腫、靜水壓增高性肺水腫。Kushimoto等[16]對(duì)不同病因?qū)е碌暮粑щy患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ARDS導(dǎo)致的呼吸困難患者PVPI較心源性肺水腫和伴有肺不張的胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難患者明顯升高。PVPI為2.60～2.85時(shí)診斷ARDS的特異度高達(dá)95%，PVPI<1.7時(shí)可作為排除ARDS的依據(jù)[16]。因此，PVPI是評(píng)價(jià)肺部病理生理過(guò)程的重要參數(shù)之一，其價(jià)值在臨床實(shí)踐中得到了肯定和重視。

GEF和CFI反映了左、右心室的射血能力，能夠較準(zhǔn)確地顯示心肌的收縮力，由于重癥患者多合并多器官功能障礙，尤其是合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病及糖尿病等的老年患者，GEF和CFI通常需與其他指標(biāo)聯(lián)合對(duì)患者的心臟功能做出判斷。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)的參數(shù)，可以找出影響患者心功能的因素，如血管張力下降、前負(fù)荷不足或心肌收縮力下降，對(duì)鑒別心源性肺水腫所致的呼吸困難具有較高的參考價(jià)值。

3 PiCCO監(jiān)測(cè)在ARDS患者治療中的應(yīng)用價(jià)值

ARDS患者,尤其是危重患者多合并嚴(yán)重的組織低灌注，有效、充分的液體灌注治療是改善組織低灌注最簡(jiǎn)單的方法，但液體負(fù)荷的增加可能加重肺水腫。Yuanbo等[17]的研究指出，累積的液體正平衡與ARDS患者預(yù)后不良相關(guān)，但液體療法不充分也會(huì)導(dǎo)致重要臟器灌注不足，從而引起臟器功能不可逆性損害。

GEDV是PiCCO特有的參數(shù)，反映了左右心房、心室四個(gè)腔在舒張末期的總?cè)莘e，能較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷。Mahajan等[18]的研究顯示，GEDV預(yù)測(cè)血容量時(shí)不受置管深度、機(jī)械通氣、心肌收縮力及順應(yīng)性影響，能更準(zhǔn)確、更直觀地反映心臟前負(fù)荷。ITBV是GEDV與肺血容量的總和，同樣能反映心臟前負(fù)荷，其反映心指數(shù)較中心靜脈壓更敏感，因此也可用于評(píng)估前負(fù)荷[18]。SVV是目前公認(rèn)的評(píng)估容量反應(yīng)性的有效指標(biāo)，能動(dòng)態(tài)顯示有效血容量，對(duì)患者的容量評(píng)估尤其對(duì)于使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者的容量評(píng)估優(yōu)于其他靜態(tài)參數(shù)[19-22]，可用于評(píng)估液體療法對(duì)心臟每搏量的提高程度，從而評(píng)估患者的容量狀態(tài)及心臟對(duì)液體療法的耐受情況，以指導(dǎo)補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量。相較傳統(tǒng)的容量狀態(tài)指標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等)及其預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的能力，SVV具有更高的敏感性和特異性。在Zhang等[23]的研究中，SVV預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的靈敏度為81%，特異度為80%，診斷比值比為18.4。Dunki-Jacobs等[24]的研究發(fā)現(xiàn),SVV可替代中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，且更加安全，可有效避免中心靜脈置管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)的相關(guān)參數(shù)能夠相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟舒縮功能、容量及壓力負(fù)荷等情況，臨床醫(yī)師可根據(jù)其數(shù)值綜合分析患者的心功能和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，并以此為依據(jù)進(jìn)行合理、有效的個(gè)性化液體管理，制定最優(yōu)化治療方案，從而使ARDS患者從中受益，并減少不良預(yù)后的發(fā)生[25-29]。對(duì)液體負(fù)荷過(guò)重，尤其是老年人伴心功能下降的患者，可根據(jù)GEF、CFI等參數(shù)評(píng)價(jià)ARDS患者的心臟收縮功能，評(píng)價(jià)實(shí)施當(dāng)前治療計(jì)劃后患者心臟功能的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)液體復(fù)蘇以及判斷是否使用強(qiáng)心劑等。并盡可能地在維持組織基礎(chǔ)灌注的基礎(chǔ)上，減少液體入量，減輕容量負(fù)荷，改善肺水腫嚴(yán)重程度。自GEDV、ITBV等參數(shù)出現(xiàn)后，臨床診療過(guò)程中對(duì)心臟容量負(fù)荷的監(jiān)測(cè)由常用的間接的壓力水平轉(zhuǎn)換為直接的容量水平[30-31]，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其數(shù)值變化能直觀、及時(shí)地反映體內(nèi)液體的變化及分布[32]?？筛鶕?jù)監(jiān)測(cè)的SVR調(diào)節(jié)血管活性藥物使用的劑量，并能在維持有效循環(huán)血量、各臟器特別是重要臟器有效灌注的同時(shí)兼顧減輕心臟壓力負(fù)荷，減少應(yīng)用血管活性藥不良反應(yīng)的發(fā)生，有效縮短治療時(shí)間[33]。同時(shí)根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)的心功能指標(biāo)，找出影響患者心功能的因素，如血管張力下降、前負(fù)荷不足或心肌收縮力下降，幫助醫(yī)務(wù)人員查找病因并根據(jù)病因制訂及時(shí)、有效的個(gè)性化治療方式。

ARDS患者易并發(fā)呼吸衰竭，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，有效的機(jī)械通氣是重要的治療措施，臨床上多采用小潮氣量、合適的呼氣末正壓通氣等保護(hù)性機(jī)械通氣策略和高頻通氣，有效監(jiān)測(cè)肺水腫情況可幫助機(jī)械通氣患者設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。撤機(jī)的時(shí)間是影響ARDS患者預(yù)后的重要因素，撤機(jī)時(shí)間過(guò)早可造成患者病情反復(fù)，甚至導(dǎo)致病情加重，過(guò)晚又可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。Garutti等[34]對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行EVLW測(cè)定發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)EVLW有助于調(diào)整呼吸機(jī)模式，當(dāng)EVLW改善后可從輔助控制通氣模式調(diào)整為同步間歇指令通氣模式，并可作為機(jī)械通氣時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。撤機(jī)后ARDS患者的胸腔內(nèi)壓力會(huì)發(fā)生變化，可導(dǎo)致肺水腫加重，甚至導(dǎo)致急性心力衰竭等嚴(yán)重疾病。故EVLW、GEDV等指標(biāo)能準(zhǔn)確評(píng)估患者的肺水腫程度及心臟負(fù)荷情況，合理安排撤機(jī)時(shí)間，對(duì)ARDS患者成功撤機(jī)具有指導(dǎo)意義。分布容積的改變會(huì)影響血漿和組織中親水性藥物在初始治療時(shí)間的濃度，Imaura等[35]的研究得出，EVLW可預(yù)測(cè)患者治療初始階段的藥物濃度，使臨床醫(yī)師能夠更直觀地了解危重患者在初始治療階段的血藥濃度，使藥物治療最優(yōu)化。

4 PiCCO監(jiān)測(cè)在判斷ARDS患者預(yù)后中的價(jià)值

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)峻，早期合理有效地判斷危重患者的預(yù)后，采用合理、有效的溝通方式是避免醫(yī)療糾紛的有效手段。因此，尋找高效的監(jiān)測(cè)手段及準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)指標(biāo)判斷ARDS患者的預(yù)后，有助于醫(yī)師向家屬交代病情，達(dá)到有效溝通、減少醫(yī)療糾紛的目的。ARDS是肺泡毛細(xì)血管及內(nèi)皮屏障功能受損，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，炎癥介質(zhì)引起肺毛細(xì)血管通透性改變。由此可見(jiàn)，測(cè)定肺微血管受損情況，了解肺水腫程度及心功能情況對(duì)于評(píng)價(jià)ARDS患者的肺損傷程度及判斷預(yù)后有重要意義。楊群等[36]研究發(fā)現(xiàn)，CFI對(duì)于危重癥患者制訂診療計(jì)劃及判斷預(yù)后重要意義，其特異性和敏感性均較高。Sakka等[37]的研究證實(shí)，EVLW與ARDS患者的病情、機(jī)械通氣時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間及死亡率顯著相關(guān)。Tagami等[14]、朱金源等[38]及胡雪珍等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，EVLW指數(shù)、PVPI在所有ARDS患者中均升高，且升高程度與病情進(jìn)展呈正相關(guān)，EVLW升高會(huì)引起嚴(yán)重的通氣/血流比失調(diào)，造成頑固性低氧血癥，導(dǎo)致ARDS患者的死亡率居高不下[40]。由此可見(jiàn)，可將EVLW指數(shù)、PVPI作為ARDS患者的診斷參考，并可據(jù)此評(píng)價(jià)ARDS患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。導(dǎo)致EVLW和PVPI升高的因素都有可能導(dǎo)致ARDS患者的病情加重，甚至死亡。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) EVLW指數(shù)、PVPI等指標(biāo)有助于鑒別肺水腫類型，合理進(jìn)行液體復(fù)蘇，控制并改善肺水腫程度，最終改善患者的病情。ARDS患者的預(yù)后與肺水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，故可根據(jù)EVLW指數(shù)、PVPI等指標(biāo)判斷ARDS的預(yù)后情況，靈敏度達(dá)70%[15]。與傳統(tǒng)方法(根據(jù)臨床癥狀及胸部X線片等)相比，EVLW 和PVPI能更早、更直觀地反映肺水腫的程度及類型，EVLW數(shù)值增高提示肺內(nèi)水量增多，若高于最高值的2倍以上則會(huì)影響肺的彌散功能，導(dǎo)致肺通氣功能障礙[41]。

目前PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)已取代了肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓等傳統(tǒng)參數(shù)，廣泛用于臨床，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房和手術(shù)室。Belda等[42]的研究指出，PiCCO監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)先進(jìn)且安全的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可用于評(píng)價(jià)ARDS患者的治療效果及預(yù)后，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)EVLW、PVPI、SVR指數(shù)等指標(biāo)以評(píng)估不同ARDS患者間的個(gè)體差異，早期識(shí)別高危患者，找到診斷的特異性方法，采取合理、有效的個(gè)體化治療手段，評(píng)估預(yù)后情況，并為合理化液體管理提供指導(dǎo)。在評(píng)估、診斷ARDS患者病情時(shí)增加PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠在很大程度上降低ARDS患者的死亡率。

5 PiCCO監(jiān)測(cè)的局限性

雖然PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)結(jié)合了熱稀法和脈搏輪廓分析法，減少了參數(shù)誤差，但目前沒(méi)有任何一種監(jiān)測(cè)方法能夠完全覆蓋臨床各種疾病類型。PiCCO監(jiān)測(cè)也存在一定的局限性，盡管是微創(chuàng)操作，但任何有創(chuàng)操作如果使用、護(hù)理不當(dāng)，都有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染等的可能，且PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)的準(zhǔn)確性也受指示劑注射不當(dāng)、溫度額外丟失、體溫變化過(guò)大、嚴(yán)重氣胸、室間隔缺損、嚴(yán)重心律失常、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟壓塞等因素不同程度的影響，使PiCCO監(jiān)測(cè)的相關(guān)血容量參數(shù)出現(xiàn)誤差。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)將PiCCO監(jiān)測(cè)的參數(shù)與臨床及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)合綜合分析，而不能孤立地使用PiCCO監(jiān)測(cè)參數(shù)評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度。

6 小 結(jié)

ARDS是一種嚴(yán)重威脅人類健康的肺部損傷綜合征，經(jīng)過(guò)全球幾代醫(yī)學(xué)同仁的共同努力和不斷探索，目前在診療規(guī)范化上已達(dá)成共識(shí)，并將ARDS的病死率控制在30%～40%[43]。目前該病尚無(wú)特效的治療方法，臨床上應(yīng)重視早期識(shí)別高?；颊撸业皆\斷的特異性方法，評(píng)估預(yù)后情況，制訂出合理、有效的個(gè)性化治療方案，最優(yōu)化治療效果，改善患者預(yù)后。PiCCO監(jiān)測(cè)自推出以來(lái)，由于操作簡(jiǎn)單損傷小，費(fèi)用相對(duì)較低，并可動(dòng)態(tài)、連續(xù)地監(jiān)測(cè)患者的心臟功能、血流動(dòng)力學(xué)及肺水腫變化情況，而將其納入ARDS患者甚至其他危重患者的診療規(guī)范及預(yù)后判斷。PiCCO監(jiān)測(cè)能相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟舒縮功能、容量及壓力負(fù)荷等情況，在維持有效循環(huán)血量、各臟器有效灌注的同時(shí)制訂出合理的液體復(fù)蘇方案，避免因液體不足導(dǎo)致的組織、臟器灌注下降或大量補(bǔ)液加重肺水腫程度，從而降低患者的死亡率。