妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成溶栓治療效果觀察

李緒蕾，閆豐霞，王麥秀

（1.日照市嵐山區(qū)巨峰中心衛(wèi)生院，山東日照 276812；2.日照市東港區(qū)濤雒中心衛(wèi)生院，山東日照 276805；3.濰坊市坊子區(qū)黃旗堡街道衛(wèi)生院，山東濰坊 262118）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是臨床常見病，靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致妊娠及產(chǎn)褥期產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的主要原因，若未得到及時(shí)的診治，會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生，該文旨在分析溶栓治療在該病中的效果，選取2015年8月—2018年7月為研究時(shí)段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院接收的妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者中選取74例開展該次研究。年齡范圍：22～32歲，年齡平均值（27.25±2.64）歲。BMI指數(shù)為 22～34 kg/m2，平均值為（26.12±2.46）kg/m2。妊娠期 60 例，孕周范圍：35～42 周，孕周均值為（39.25±1.37）周；產(chǎn)褥期 14 例，產(chǎn)后 2～15 d，平均時(shí)間為（6.60±1.18）d。 初產(chǎn)婦 52 例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；腫脹部位：左側(cè)42例，右側(cè)30例，雙側(cè)2例。血栓分布情況：骼外靜脈血栓30例，股靜脈血栓19例，腘靜脈血栓16例，大隱靜脈血栓9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床癥狀體征、下肢阻抗容積波圖及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果均確診為下肢深靜脈血栓，并符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(2015年版)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者的發(fā)病時(shí)間均＜1周，存在患肢腫脹、下肢站立或行走時(shí)有疼痛感等臨床表現(xiàn)；（3）所有患者均自愿加入該次研究，并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變的患者；（2）因內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病所致的下肢腫脹者；（3）存在妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者；（4）存在自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；（5）存在下肢深靜脈血栓形成史以及抗凝、溶栓禁忌證的患者。

1.2 方法

所有患者入院后均臥床休息，將患肢抬高15～20 cm并套上彈力襪，以促進(jìn)靜脈血液回流；予以消腫抗炎、改善微循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。同時(shí)予以抗凝治療，當(dāng)患者的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）恢復(fù)到正常值的2倍時(shí)，予以肝素100 U/kg靜脈注射，滴速為1 000 U/h，治療期間根據(jù)APTT變化情況對(duì)肝素劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，連續(xù)用藥7 d后，將肝素靜滴改為皮內(nèi)注射，直至產(chǎn)后6周。

溶栓治療：在患者患肢足背淺靜脈予以尿激酶50萬(wàn)U靜脈滴注，滴注時(shí)間為2 h，共計(jì)持續(xù)用藥2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者的溶栓效果，判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀體征消失，患肢周徑差＜1 cm，彩超顯示深靜脈干血流通暢；②有效：患者的臨床癥狀體征、患肢腫脹情況在治療后稍有改善，患肢周徑差在2 cm以下，彩超檢查結(jié)果顯示深靜脈干部分再通；③無(wú)效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。臨床總有效率為顯效率+有效率。

（2）在治療2周后對(duì)患者的下肢深靜脈血管再通情況進(jìn)行觀察。

（3）在治療前、治療2周后監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)，并對(duì)患肢腫脹情況進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)觀察下肢阻抗容積波圖（IPG）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果和血管再通率

74例患者中，顯效30例 （40.54%），有效41例（55.41%），無(wú)效 3例 （4.05%），臨床總有效率為95.95%。血管再通率為94.59%，其中完全再通31例（41.89%），部分再通39例（52.70%），完全不再通4例（5.41%）。

2.2 凝血功能指標(biāo)

74例患者治療后的纖維蛋白原比治療前低，其他各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均比治療前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1 所示。

表1 對(duì)比治療前后的凝血功能指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比治療前后的凝血功能指標(biāo)（±s）

時(shí)間 凝血酶時(shí)間（s）凝血酶原時(shí)間（s）部分凝血活酶時(shí)間（s）纖維蛋白原（g/L）治療前（n=74）治療后（n=74）t值P值14.42±0.67 16.84±0.51 24.723 0.001 9.50±0.94 12.00±0.98 15.837 0.001 24.65±4.86 36.25±3.75 16.256 0.001 5.20±0.69 3.26±0.38 21.186 0.001

2.3 患肢腫脹情況

74例患者治療前的股骨中段周徑為（48.83±4.89）cm，脛骨中段周徑為（34.05±2.89）cm；治療后的股骨中段周徑為（45.01±3.25）cm，脛骨中段周徑為（30.24±2.75）cm；治療后的股骨中段周徑、脛骨中段周徑較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.597、8.216，P＜0.05）。

2.4 下肢阻抗容積波圖指標(biāo)

同治療前進(jìn)行比較，74例患者的下肢阻抗容積波圖指標(biāo)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2所示：

表2 比較治療前后的下肢阻抗容積波圖指標(biāo)（±s）

表2 比較治療前后的下肢阻抗容積波圖指標(biāo)（±s）

時(shí)間IPG上升值（mm）IPG下降值（mm）阻抗變化比率（%）治療前（n=74）治療后（n=74）t值P值8.04±0.96 26.34±4.07 37.646 0.001 4.83±0.65 20.28±3.19 40.824 0.001 0.16±0.07 0.69±0.25 7.562 0.001

3 討論

下肢深靜脈血栓是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病[2]，但是在妊娠期及產(chǎn)褥期中較為少見，因此該病癥的特異性癥狀缺乏，另外部位患者雖存在臨床癥狀，但彩色多普勒超聲檢查結(jié)果呈陰性，因此增加了早期診斷的難度。臨床上在遇到此類可疑病例時(shí)，一般是通過(guò)超聲檢查、阻抗容積描記法進(jìn)行診斷，妊娠期及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓的形成同血流動(dòng)力學(xué)改變息息相關(guān)，主要發(fā)病機(jī)制在于：（1）妊娠期及產(chǎn)褥期產(chǎn)婦處于特殊的生理時(shí)期，生理性改變可起到預(yù)防胎盤剝離的作用，但是會(huì)引起出血，將凝血和抗凝機(jī)制之間的平衡打破[3]，進(jìn)而形成血栓；（2）妊娠期婦女的抗凝、纖溶功能以及凝血功能亢進(jìn)減弱，加上胎盤產(chǎn)生大量雌激素，在足月時(shí)達(dá)到高峰，促使肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，且胎盤產(chǎn)生的纖溶酶激活劑抑制物可對(duì)妊娠末期的纖溶系統(tǒng)進(jìn)行抑制，妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，會(huì)導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)后臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，引起下肢血流遲緩，進(jìn)而增加了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）左下肢靜脈與下腔靜脈的路徑比較迂回屈曲，左骼總靜脈向下腔靜脈匯入方向，膨大子宮的壓迫導(dǎo)致此處?kù)o脈嚴(yán)重受壓，導(dǎo)致血流緩慢，增加了左下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者若是未得到及時(shí)的救治，容易導(dǎo)致肺栓塞、肢體功能障礙等不良狀況，對(duì)生理自理能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此需要尋找安全、有效的治療方案。

在產(chǎn)科中預(yù)防下肢深靜脈血栓形成十分重要，在妊娠期，臨床應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的疾病史、身體狀況進(jìn)行掌握，定期進(jìn)行凝血功能檢查，并控制孕期體重，在妊娠期及產(chǎn)褥期叮囑產(chǎn)婦適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。下肢深靜脈血栓形成的非手術(shù)治療方法包括對(duì)癥處理、抗凝、溶栓等，早期溶栓治療能夠盡早溶解原發(fā)血栓，可使下肢深靜脈系統(tǒng)保持通暢以及維持瓣膜的正常功能。尿激酶、重組型纖溶酶原活化劑為臨床上較為常用的溶栓藥物，可通過(guò)將纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，而達(dá)到溶栓的作用。該次研究中所用的溶栓藥物為尿激酶，其能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用；尿激酶還能夠提高血管三磷酸腺苷酶（ADP）活性，對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集進(jìn)行抑制，從而起到預(yù)防血栓形成的效果。

該次研究中，74例妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者治療后的臨床總有效率、血管再通率均超過(guò)90%，說(shuō)明溶栓治療可保證下肢深靜脈血管通暢；另外患者治療后的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原水平降低，提示溶栓治療能有效改善凝血功能指標(biāo)，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)得到改善，有效溶解血栓；同時(shí)患者治療后的股骨中段周徑、脛骨中段周徑明顯縮小，表明溶栓治療能夠較好地改善患肢腫脹程度，有利于下肢毛細(xì)血管血容量的增加，進(jìn)而改善患肢組織供氧量和臨床癥狀；患者治療后的IPG上升值、IPG下降值、阻抗變化比率改善明顯，說(shuō)明妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者的下肢靜脈通暢度良好。

綜上所述，妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成患者采用溶栓治療的效果理想，可改善患肢腫脹程度及凝血功能指標(biāo)。