分析改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折的臨床治療效果

毛洪剛，劉國棟

（內蒙古包鋼醫院骨科，內蒙古包頭 014010）

三踝骨折是臨床發病率較高的骨科下肢疾病之一，具體指內踝、外踝、后踝同時骨折的情況[1]，發病后將對踝部關節穩定性、靈活性造成嚴重影響[2]。目前臨床針對三踝骨折患者多采用外科內固定手術治療[3]，但由于現階段臨床可選擇的手術方案較多，如何取舍仍存一定爭議?；诖耍撐膶⑦x取2017年4月—2018年9月作為該次研究區間，隨機選擇在此區間內該院收治的90例三踝骨折患者進行分組研究，探討改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方案應用于三踝骨折治療中的實際價值，以期為提高此類病患療效及預后提供切實有力參考，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例三踝骨折患者經隨機數字表法均分兩組，其中研究組、對照組均含45例。研究組45例三踝骨折患者中男：女=28：17，年齡 18～74 歲、平均年齡（46.72±0.31）歲，骨折部位：左側20例、右側25例，致傷原因：交通事故10例、高處墜落6例、摔傷29例，骨折性質：開放性骨折11例、閉合性骨折34例，臨床分型（Lauge-Hansen踝關節骨折分型）：旋后外旋型24例、旋前外旋型5例、旋前外展型16例；研究組45例三踝骨折患者中男：女=27：18，年齡 18～75 歲、平均年齡（46.73±0.30）歲，骨折部位：左側 21 例、右側 24 例，致傷原因：交通事故11例、高處墜落7例、摔傷27例，骨折性質：開放性骨折10例、閉合性骨折35例，臨床分型 （Lauge-Hansen踝關節骨折分型）：旋后外旋型25例、旋前外旋型6例、旋前外展型14例。研究組、對照組三踝骨折患者上述性別、骨折部位、年齡、臨床分型、骨折性質、致傷原因、例數等相關數據對比差異無統計學意義 （P＞0.05）（該次研究分組方法具有臨床可比性）。

納入標準：（1）經影像學檢查（X線片、CT等）確診發生后踝、內踝、外踝骨折[4]；（2）因疾病所需接受外科手術治療；（3）對該次研究中各類手術方案具有良好耐受性；（4）意識清醒，可積極配合該次研究；（5）對該次研究內容完全知情，以自愿、獨立形式簽署由該院醫學與倫理研究會制定的相關協議 （知情同意協議）；（6）該次研究內容通過該院醫學與倫理研究會審核。

排除標準：（1）精神系統疾病者；（2）血液系統疾病者；（3）合并其他骨折者；（4）內分泌系統疾病者；（5）陳舊性三踝骨折者；（6）惡性腫瘤患者；（7）處于妊娠、產褥、哺乳等特殊生理時期女性三踝骨折患者；（8）病理性骨折者；（9）心、肝、腎功能異常者；（10）拒絕簽署知情同意協議者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定手術。

研究組三踝骨折患者予以改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定手術治療，具體操作方法如下：①術前經影像學檢查明確骨折情況，協助患者行俯臥位并使用氣囊止血帶，常規行腰麻-硬膜外聯合麻醉或全身麻醉；②改良外側入路手術切口緊貼腓骨后緣，由踝尖向上走行，長度在7～15 cm范圍內，將局部皮膚、皮下組織逐層切開后對腓淺神經、腓腸神經予以保護，將腓骨長短肌腱、腓骨下段有效顯露；③外踝骨折端局部組織清理并復位后，若長斜形、螺旋形骨折患者需首先給予螺釘固定（垂直于骨折線），之后根據患者具體骨折類型選擇腓骨外側、后側固定（解剖鋼板）；④腓骨后緣筋膜于踝穴水平以上切開后沿腓骨后緣分離腓骨長短肌肌腱，由于此處骨膜、關節囊較為完整且厚度大，因此多無法對骨折端有效顯露，此時可插入骨膜剝離器向下、向前復位骨折塊并予以克氏針臨時固定（經切口或經皮），C型臂X線機透視確認關節面解剖復位效果滿意后自后向前經空心螺釘（1～2枚）有效固定，若C型臂X線機透視下骨折處復位效果不良可向上分離腓骨長短肌，對后踝骨折端有效顯露后使骨折塊間夾雜的碎骨塊有效清理并再行復位固定；⑤術中可見下脛腓前韌帶、后韌帶斷裂者，應經3層骨皮質利用皮質螺釘對下脛腓聯合固定；⑥內側入路行內踝復位、固定處理；⑦術后常規行抗生素預防感染，術后第2 d指導患者主動行踝關節屈伸活動；⑧術后每1月復查1次X線片、術后3個月將下脛腓聯合固定螺釘拆除，待骨折處確認愈合后可完全負重。

（2）常規踝關節外側入路聯合內側復位固定手術。對照組三踝骨折患者行常規踝關節外側入路聯合內側復位固定手術治療，常規麻醉后沿外踝后緣行一長度8 cm手術切口、踝關節內側切口，依次對后踝、外踝、內踝做相應處理，手術操作內容、術后處理方式均同研究組。

1.2.2 觀察指標 （1）手術情況：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間等指標；（2）近期預后：記錄兩組手術切口愈合情況、骨折愈合時間、不良反應發生情況等指標，其中不良反應包括感染、內固定物異常（松動、脫落、斷裂等）、骨折再移位等；（3）遠期預后：對兩組三踝骨折患者均予以1年有效隨訪，記錄其治療前、隨訪1年踝關節功能及生活質量變化情況。

1.2.3 評價標準 （1）踝關節功能：利用利用Baird-Jackson評分系統[5]準確評價該指標，Baird-Jackson評分系統內容涉及疼痛、行走能力、穩定性、工作能力、穩定性、放射線結果、跑步能力、踝關節運動等項目，該系統總評分范圍0～100分，分數越高則患者踝關節功能越優 （得分情況與被評價者踝關節功能呈正相關）；（2）生活質量：經生存質量測定量表（The World Health Organization Quality of Life 100，WHOQOL-100）[由世 界衛 生組 織 （World Health Organization，WHO）制定][6]評價兩組三踝骨折患者治療前、術后1年生活質量變化情況，該量表涉及社會關系、心理、環境、生理、獨立性、精神支柱等評價內容，每項目均采用5級評分法、小項得分0～4分、量表總評分0～100分，分數與被評價者生活質量相關性同Baird-Jackson評分系統。

1.3 統計方法

數據傳入統計產品與服務解決方案軟件 （版本號：SPSS 19.0），兩組三踝骨折患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間、治療前后Baird-Jackson評分系統及WHOQOL-100量表得分情況等指標（計量資料）經（±s）表示，兩組三踝骨折患者術后不良反應發生情況等指標（計數資料）經[n(%)]表示，行t/χ2檢驗，以檢驗結果顯示P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

經分析可知，研究組三踝骨折患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均顯著少于對照組，數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組三踝骨折患者手術情況相關指標對比（±s）

表1 兩組三踝骨折患者手術情況相關指標對比（±s）

注：*對照組與之對比P＜0.05。

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）研究組（n=45）對照組（n=45）（92.38±10.94）*109.23±13.24（48.77±9.82）*62.35±12.94（7.28±0.19）*9.34±1.12

2.2 近期預后

經分析可知，研究組、對照組三踝骨折患者手術切口均I期愈合，即兩組手術切口I期愈合率均為100.00%，數據對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組骨折愈合時間少于對照組，研究組術后不良反應發生率（0.00%）低于對照組（15.56%），數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），如表 2、表 3 所示。

表3 兩組三踝骨折患者術后不良反應發生情況對比[n（%）]

表2 兩組三踝骨折患者骨折愈合時間對比[（±s），周]

表2 兩組三踝骨折患者骨折愈合時間對比[（±s），周]

注：*對照組與之對比P＜0.05。

組別骨折愈合時間研究組（n=45）對照組（n=45）（7.89±0.25）*10.94±0.43

2.3 遠期預后

兩組三踝骨折患者術后均予以1年有效隨訪，期間未見意外死亡、因故中斷隨訪、失去聯系、自愿退出研究等異常情況。經分析可知，兩組術前Baird-Jackson評分系統及WHOQOL-100量表得分情況對比并無顯著差異 （均P＞0.05）；隨訪1年兩組Baird-Jackson評分系統及WHOQOL-100量表評分均較之前顯著提高，組間（研究組、對照組組隨訪1年）、組內（各組治療前、隨訪1年）數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），如表 4 所示。

表4 兩組三踝骨折患者治療前、隨訪1年Baird-Jackson評分系統及 WHOQOL-100 量表評分情況對比[（±s），分]

表4 兩組三踝骨折患者治療前、隨訪1年Baird-Jackson評分系統及 WHOQOL-100 量表評分情況對比[（±s），分]

注：*對照組與之對比P＜0.05；★治療前與之對比P＜0.05。

組別Baird-Jackson評分系統治療前 隨訪1年WHOQOL-100量表治療前 隨訪1年研究組（n=45）對照組（n=45）22.98±2.01 23.01±1.99（82.91±6.29）*★（70.91±4.52）★34.55±3.49 34.57±3.50（89.27±4.67）*★（72.31±5.34）★

3 討論

三踝骨折是一種較為嚴重的踝關節損傷，間接暴力、直接暴力、積累性勞損等均可致病[7]，常見發病原因包括摔傷、交通事故傷、高處墜落傷等。研究表明[8]，三踝骨折發病后患者以踝關節畸形、踝部腫痛、足踝活動受限等為主要表現，若患者未獲得及時治療可能導致創傷性關節炎、殘疾等嚴重后果，對其生活質量、身心健康也將造成相應影響。隨著近年來我國經濟建設步伐加快、交通運輸及建筑等行業迅猛發展，隨之而來的是三踝骨折發生率呈顯著上升趨勢，因此如何針對此類病患提供正確有效的治療方案已成為廣大臨床醫務工作者共同關注的熱點問題。

目前多項研究資料證實保守治療并無法使三踝骨折患者癥狀得以有效緩解，多數醫療工作者傾向于選用外科內固定手術治療此病[9]。但應注意的是，三踝骨折傳統手術方案未對后踝骨折塊予以有效復位，僅提供固定處理，術中著重復位腓骨或外踝骨折塊，此舉可能導致其他部位累及并出現距骨后移、踝關節半脫位等情況[10]，將顯著增加創傷性關節炎發病概率，嚴重影響患者預后，應引起相關醫護人員重視。

有研究認為，針對后踝骨折面臺階在1 mm以上的三踝骨折患者需對后踝骨折予以有效復位固定[11]，但由于踝關節具有特殊的解剖關系，尤其以后踝骨折更甚，因此傳統前外側、前內側手術入路無法有效處理后踝骨折情況[12]，有醫療人員在術中復位固定外踝后利用牽拉下脛腓后韌帶方式處理后踝骨折塊但效果并不理想[13]。此外，由于后踝骨折部位由內植物阻擋[14]，加之脛骨遠端關節面特殊的解剖外形[15]，因此術中利用透視手段復位后踝骨折塊或可存在較高的殘留關節面臺階概率，將薄層骨片利用拉力螺釘由前向后固定也無法獲得滿意效果[16]?；诖耍F階段針對三踝骨折復位內固定的主流順序為外踝-后踝-內踝，此舉有利于首先對外側柱重建從而使內踝實現自然復位、固定[17]，但既往應用的常規踝關節外側入路聯合內側復位固定手術方案不利于顯露、整復后踝，術中操作難度大、對局部組織損傷概率高，不利于患者獲得良好預后。隨著臨床醫療領域深入研究，改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方式已于臨床推廣應用于三踝骨折治療過程中并取得顯著效果。該文通過分組研究證實，接受常規踝關節外側入路聯合內側復位固定手術的對照組三踝骨折患者手術時間、術中出血量、術后住院時間均較多，而行改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方式治療的研究組三踝骨折患者上述指標顯著少于對照組，此外研究組術后近期預后、遠期預后更優，此結論與吳祖耀等人研究結果相符。

改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方式治療三踝骨折優勢如下：（1）術中能夠有效顯示脛腓骨后肌肉、血管、神經等組織以及足踝細微組織結構，可直接對足踝骨折端周圍血管、韌帶、神經等予以有效觀察，提高手術操作準確性；（2）后外側入路能夠有效顯露脛骨遠端骨折塊，手術術野清晰、過程安全，可于直視下對后踝骨折塊予以復位固定，一次性解決外踝、后踝骨折問題；（3）后外側入路能夠有效降低手術操作對踝關節周圍軟組織破壞概率及程度，保護骨折端血供從而減少切口皮膚壞死風險，術后并發癥發生率顯著下降；（4）后外側入路、內側切口聯用操作簡單、手術時間短，有效提高手術質量及安全性[3]。

改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方式治療三踝骨折注意事項如下：（1）行改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術時，若三踝骨折患者腓骨復位不順利時可牽開腓骨長短肌，根據患者實際情況探查內側結構；（2）術中前入斜角度不宜過于偏小，以20°～30°為宜，此舉有利于避免脛后血管神經束受損；（3）處理旋后-外旋型IV度骨折患者時，由于其后踝骨折多表現為后內、后外兩處相連情況，因此術中復位時應對內外側跟腱予以有效顯露；（4）術中可無須常規探查下脛腓前韌帶、三角韌帶，從而有效降低相應韌帶損傷程度；（5）骨折端有效復位后需檢查下脛腓聯合穩定性（“拉鉤試驗”）確認手術效果[9]。

綜上所述，應用改良踝關節后外側入路、內側復位固定聯合手術方式治療三踝骨折效果顯著，有利于保障患者近、遠期預后，值得今后實際工作中參考使用。