阿托伐他汀在PCI圍術(shù)期強(qiáng)化治療冠脈分叉病變的可行性、安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后分析

鄭云燕 茍志平 杜艷華

【摘要】 目的：研究經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）圍術(shù)期阿托伐他汀強(qiáng)化治療冠脈分叉病變的可行性、安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后效果。方法：選取2017年8月-2018年7月擬于本院行PCI的患者56例作為研究對(duì)象，給予為期10周的阿托伐他汀治療。觀察患者治療前和治療2、5、10周的低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間的情況。結(jié)果：與治療前相比，患者治療2、5、10周的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均明顯降低，HDL-C則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。患者服藥期間出現(xiàn)皮疹1例（1.79%）。隨訪期間出現(xiàn)心血管不良事件2例（3.57%），患者生存率為100%。結(jié)論：冠脈分叉病變患者PCI圍術(shù)期使用阿托伐他汀可有效降低患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6，改善患者HDL-C水平，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，具有較高的安全性和可行性，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 阿托伐他汀; 冠脈分叉病變; PCI; 安全性

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility，security and long-term prognosis of Atorvastatin use for bifurcation coronary artery lesion during the percutaneous coronary intervention（PCI）treatment period.Method：56 patients with bifurcation coronary artery lesion in our hospital from August 2017 to July 2018 in PCI treatment were selected as research object.All the patients were treated with Atorvastatin for 10 weeks time.The level of low density lipoprotein（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），total triglyceride（TG），total cholesterol（TC），plasma lipoprotein phospholipase A2（Lp-PLA2），glycosylated hemoglobin（HbA1c），c-reactive protein（CRP），interleukin 6（IL-6），tumor necrosis factor（TNF-α）before treatment and at 2，5，10 weeks treatment of the patents were observed.The complications and the prognosis effect for the patients after six months follow-up were statistics.Result：Compared with before treatment，the level of LDL-C，TG，TC，Lp-PLA2，TNF-α，CRP，HbA1c and IL-6 at 2，5，10 weeks treatment were significantly reduced，and the level of HDL-C was significantly increased，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rash appeared in 1 case（1.79%）.Cardiovascular adverse events occurred in 2 cases（3.57%）during six months follow-up.The survival rate of patients was 100%.Conclusion：Atorvastatin can effectively reduce the LDL-C，TG，TC，Lp-PLA2，TNF-α，CRP，HbA1c and IL-6 level in patients with bifurcation coronary artery lesion during PCI treatment，improve their level of HDL-C，reduce the complications occur，improve the long-term prognosis of patients，it has high security and feasibility and is worthy to popularize and apply in clinical use.

【Key words】 Atorvastatin; Bifurcation coronary artery lesion; PCI; Security

First-authors address：Longhua District Peoples Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.009

冠脈分叉病變是指冠脈主支及分支部位分別或同時(shí)存在的嚴(yán)重狹窄的病變，主要包括前降支、對(duì)角支、回旋支等，這些部位由于血流力學(xué)作用極易形成動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)主支或分支血管出現(xiàn)不同程度狹窄，從而累及人體各項(xiàng)器官功能障礙，導(dǎo)致各種嚴(yán)重的心腦血管疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前治療冠脈分叉病變的常用治療方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠脈分叉病變?cè)赑CI病變中占的比例高達(dá)16%左右[2]。冠脈分叉病變不僅發(fā)病率高，也是PCI治療中面臨的巨大挑戰(zhàn)，治療中患者的情況復(fù)雜多變，因而對(duì)術(shù)者和術(shù)式的要求均十分嚴(yán)格。治療會(huì)導(dǎo)致斑塊移位，分支血管開口彈性回縮，血小板聚集等，從而引起分支血管的狹窄或閉塞，增加并發(fā)癥的發(fā)生，而且影響介入治療的效果，是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一[3-4]。本文通過研究PCI圍術(shù)期阿托伐他汀強(qiáng)化治療冠脈分叉病變的可行性、安全及遠(yuǎn)期預(yù)后效果，旨在為PCI提供有效輔助藥物。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年7月擬于本院行PCI的冠脈分叉病變患者56例作為研究對(duì)象，其中男30例，女26例，患者年齡36～71歲，平均（61.32±2.13）歲，病程1～11年，平均（5.11±1.36）年。根據(jù)陳氏分型，Ⅰ型19例，包括Ⅰa型6例，Ⅰb型9例，Ⅰc型2例，Ⅰd型2例;Ⅱ型18例，包含Ⅱa型8例，Ⅱb型4例，Ⅱc型3例，Ⅱd型1例，Ⅱe型2例;Ⅲ型19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠脈分叉病變接受PCI的患者;（2）分叉病變至少累及一條左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h內(nèi)發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）或并發(fā)急性心衰者;（2）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、慢性炎癥性疾病或嚴(yán)重凝血機(jī)制異常、心源性休克或心力衰竭及自身免疫性疾病者;（3）近期有其他活動(dòng)性出血病史者，如消化性潰瘍等;（4）合并惡性腫瘤及其他活動(dòng)轉(zhuǎn)移性肝臟疾病者;（5）妊娠及哺乳期婦女。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果視病情需要植入冠脈支架或采用其他治療/器械。其介入策略與操作均由同一心臟介入醫(yī)師決定以減小誤差，而分叉病變的治療策略則由心血管內(nèi)科手術(shù)醫(yī)生決定。治療原則是保證主支及分支的理想開放，或在保證主支理想開放的前提下分支血管的殘余狹窄小于50%，血流達(dá)到TIM 3級(jí)。所有患者術(shù)后均予相應(yīng)的β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物控制冠心病危險(xiǎn)因素的增加，同時(shí)予以相應(yīng)的飲食及康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，使患者在整個(gè)PCI圍術(shù)期均保持合理膳食。所有患者在接受PCI常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服阿托伐他汀（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051409，規(guī)格：40 mg）進(jìn)行降脂治療。在開始服用阿托伐他汀治療前，患者均先接受低膽固醇飲食控制，并在整個(gè)治療期間維持合理膳食。對(duì)于已接受過其他降脂藥物治療的患者，治療前停用原降脂藥，同時(shí)服用安慰劑2周，以便清洗原降脂藥物藥效。患者常規(guī)給藥方案為阿托伐他汀40 mg/d，每日規(guī)定時(shí)間服用以免漏服。治療2周內(nèi)可見明顯效果，治療4周內(nèi)可見最大療效。因而根據(jù)4周后總膽固醇（TC）水平調(diào)整劑量。如TC降低<10%，可增加劑量至80 mg/d，共觀察10周。所有患者于治療前和治療2、5、10周時(shí)檢測(cè)前晚禁食10 h，次日清晨抽取空腹靜脈血8 mL，置于EDTA抗凝管中并于4 ℃環(huán)境下以3500 r/min離心10 min后取血清標(biāo)本置于-70 ℃恒溫環(huán)境中保存待檢，所有標(biāo)本均于取樣后1 d內(nèi)完成檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 使用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定所有樣本的血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。C反應(yīng)蛋白（CRP）采用速度散射比濁法測(cè)定，試劑盒為德國(guó)Human公司產(chǎn)品。糖化血紅蛋白（HbA1c）白細(xì)胞介素6（IL-6）檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒選用北京京元試劑盒。各檢測(cè)方法按試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）采用Beckman-CX9型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪6個(gè)月，觀察隨訪期間患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c、IL-6比較 患者治療2、5、10周Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者治療前后LDL-C、HDL-C、TG、TC變化情況 患者治療2、5、10周LDL-C、TG及TC均較治療前下降，HDL-C則均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療5周的LDL-C、HDL-C、TG及TC與治療2、10周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 患者預(yù)后情況 患者服藥期間出現(xiàn)皮疹1例（1.79%）。隨訪半年期間出現(xiàn)心血管不良事件2例（3.57%），用藥及隨訪過程中均未發(fā)生死亡事件，患者生存率為100%。

3 討論

冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部，分布在心臟表面的房室溝和室間溝中，由許多大小不一的分支組成，共同構(gòu)建成心臟供血系統(tǒng)，是人體重要的供血器官，維持人體正常的供血功能[5-6]。由于分叉處的血液渦流及血管壁受到的剪切力影響，冠狀動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)皮極易損傷，導(dǎo)致血小板、鈣質(zhì)等沉淀，從而影響血流循環(huán)發(fā)生病變[7]。長(zhǎng)此以往，分叉處容易形成斑塊引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，而冠脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的早期癥狀[8]。因而冠脈分叉病變，尤其是發(fā)生在人體重要臟器分支處病變極易導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生，需及時(shí)介入治療。研究結(jié)果顯示，冠脈分叉介入治療約占所有冠狀動(dòng)脈介入治療的16%，冠狀動(dòng)脈分叉病變是PCI的一個(gè)重點(diǎn)也是一個(gè)難點(diǎn)。PCI治療過程中，選用合適的降脂藥物可以幫助提高PCI成功率，避免分支急性閉塞或?yàn)l臨閉塞產(chǎn)生并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后分支再狹窄。阿托伐他汀作為他汀類調(diào)脂藥，能夠提高血管平滑肌對(duì)擴(kuò)張血管物質(zhì)的反應(yīng)性、調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，減少動(dòng)脈壁泡沫細(xì)胞的形成，抑制巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附和分泌功能，防止血小板大量聚集等作用[9-10]。

本研究通過對(duì)比用藥前后患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、CPR、IL-6、TNF-α、HDL-C及HbA1c研究阿托伐他汀的可行性和安全性。研究結(jié)果顯示，與治療前相比，患者治療2、5、10周的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6均明顯降低，HDL-C則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者服藥期間出現(xiàn)皮疹的患者僅有1例（1.79%）。隨訪患者半年期間出現(xiàn)心血管不良事件2例（3.57%），無(wú)一例出現(xiàn)死亡，患者生存率為100%。目前冠脈分叉病變患者PCI圍術(shù)期使用阿托伐他汀獲益的機(jī)制尚未完全明確，其可能與阿托伐他汀的多效性和抗炎性有關(guān)。作為HMG-CoA還原酶的選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，阿托伐他汀主要通過抑制肝臟還原酶HMG-CoA以及上調(diào)肝細(xì)胞LDL受體增加血中LDL的清除，來(lái)降低TC和LDL-C和TG，同時(shí)阿托伐他汀能夠極大地改善內(nèi)皮功能，恢復(fù)冠脈微血液循環(huán)從而恢復(fù)HDL-C、HbA1c水平來(lái)控制血脂、血糖的作用，從而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化形成，減少PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象，提高PCI療效[11-12]。治療10周Lp-PLA2、CPR、IL-6、TNF-α均較治療前下降（P<0.05），說(shuō)明患者體內(nèi)炎癥減輕，這證明了阿托伐他汀作為他汀類藥物出色的抗炎作用，這與目前報(bào)道的阿托伐他汀能夠明顯保護(hù)缺血再灌注模型大鼠的心肌細(xì)胞，減少梗死面積的結(jié)果相類似，也與阿托伐他汀體外抗炎效果顯著的報(bào)道結(jié)果相一致[13-15]。

綜上所述，冠脈分叉病變患者PCI圍術(shù)期使用阿托伐他汀可有效降低患者的LDL-C、TG、TC、Lp-PLA2、TNF-α、CRP、HbA1c和IL-6水平，改善HDL-C水平，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，具有較高的安全性和可行性，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：田婧）