全科住院醫師規范化培訓中亞專長培養的探索與實踐

吳偉東，楊凱超

2018年國務院發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），提出工作目標：到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生；到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生，全科醫生隊伍基本滿足健康中國建設需求［1］。但目前，我國合格的全科醫生數量不足，崗位勝任力有待提高［2］。如何提高全科醫生的職業吸引力，優化并穩定全科醫生隊伍，實現并發揮“守門人”的作用，已經成為全科醫生培養的熱難點問題。在住院醫師規范化培訓（住培）階段開展全科醫生的亞專長培養，或許是解決上述問題的可行、有效途徑。在住培階段開展亞專長全科醫生（GPwSI）的培養，可以提高全科醫生的崗位勝任力，增強其核心競爭力，并逐漸改善居民對大醫院醫生和基層醫療衛生機構全科醫生的傳統認知［3］。另外，國家級全科住培基地均為三級甲等綜合醫院，具有師資強、病種多、條件好的特點，可以為在住培階段開展GPwSI培養提供有力保障。本文主要介紹了浙江省麗水市中心醫院在住培階段開展皮膚專長全科醫生的培養工作，并總結培養效果和不足之處，以期為其他地區GPwSI培養工作的開展提供參考。

1 在住培階段開展GPwSI培養的意義及必要性

GPwSI的概念于2000年由英國國家衛生服務計劃首次提出，是指經過培訓和認證，可以提供一些延伸服務的全科醫生，這些延伸服務傳統上是由二級專科醫生提供［4］。英國國家衛生服務計劃提出，培養GPwSI的目的是給患者提供專業的家庭治療，緩解專科醫生資源緊缺的壓力［5］。全科醫生可以通過一系列途徑來發展其特長領域，GPwSI培訓包括基礎培訓和專長培訓，專長培訓包括其所屬專長領域的常見病診斷管理及對應的核心技能。發展GPwSI可以將全科醫生在基本醫療服務中獨特、深入的知識帶入專科臨床領域，能更好地從生理、心理、社會各層面解決居民的健康問題，更符合生物-心理-社會醫學模式。結合我國全科醫生培養現狀，在住培階段開展GPwSI培養具有一定的必要性。

1.1 提高全科住培吸引力 目前臨床醫學人才培養的現狀和前景不容樂觀［6］，尤其是作為居民健康“守門人”的全科醫生，存在職業發展前景不清晰、整體素質有待提高、社會認可和信任度不高等問題。住培是醫學繼續教育的重要組成部分，是培養高素質人才的主要途徑［7］，但目前的全科住培招生存在困難。在此階段開展GPwSI培養，發展全科醫生的亞專長，一方面可以提高其提供基本醫療服務的能力，使其真正承擔起分級診療中的首診重任，另一方面也可以扭轉居民對基層全科醫生的傳統觀念，有利于全科醫生的職業發展，提高全科住培的吸引力。

1.2 提升全科醫生臨床診治能力的需要 經研究證實，通過規范化培養的全科醫生在臨床業務能力方面已經有了明顯提高［8］，但與全科醫生的知識技能要求相比仍存在一定差距［9］。在全科住培階段，部分基地缺乏教學概念和體系，存在重視公共衛生學習而忽視臨床診治能力培訓的錯誤觀念。全科醫生在基層不僅要為居民提供公共衛生服務，更要為居民提供基本醫療服務，因此住培階段要注重培養能夠解決居民常見病、多發病的全科醫生。在“全面”的基礎上，強化對某一特殊專科興趣的培訓，培養出具有基本解決該專科多發病、常見病診治技能的全科醫生。

1.3 滿足患者的基層就醫需求 目前，我國全科醫生隊伍的整體素質與服務水平有待提高，居民不愿意選擇基層首診的首要原因是認為基層醫務人員技術水平低［10］。而且，居民對基層全科醫生開展專科適宜技能的需求越來越高［11］。全科醫生需要掌握1～2項亞專長，才能更好地滿足居民的基本醫療服務需求，才能更好地實現基層首診，降低社區轉診率，促進分級診療。

1.4 順應時代發展的需要 由于全科醫生職業認同感不高、執業前景不明晰，導致基層醫療衛生機構留不住人才，也較難招到合格的全科醫生［12］。當全科醫生具有屬于自己的亞專長，其臨床診療水平會提高，職業認同感會提升，對患者的吸引力也會提高，這是一個良性循環，有利于我國新醫改目標的實現。

本文要點和局限性：

目前，我國已經開始嘗試亞專長全科醫生（GPwSI）的培養，部分地區參考英國模式，在繼續教育階段進行，也有部分地區嘗試在住院醫師規范化培訓（住培）過程中或之后的階段進行。

本文介紹的麗水市中心醫院是在住培階段開展GPwSI培養，亞專長培養內容為皮膚科常見病、多發病。初次招錄的GPwSI學員為4名，由全科醫學科、皮膚科教師共同帶教，參照2個學科的教學大綱制定培養方案（第二年度安排學員在皮膚科門診學習2個月、病房學習1個月，第三年度鞏固學員的皮膚科診治能力）。同時，開展了針對性的師資培訓，建立了師資激勵機制和淘汰機制，以及學員激勵機制。培訓結束后，學員的成績和反饋良好。但本文僅為一家綜合醫院住培基地的經驗分享，初次納入的GPwSI學員數量較少，缺乏嚴格的成效分析。因此，本文可以給其他地區開展相關工作提供參考，但在培養方案、培訓考核等方面仍有待進一步完善。

2 在住培階段開展GPwSI培養的探索與實踐

為提升全科住培的吸引力和認同感、更好地發展全科醫學科，麗水市中心醫院對全科住培醫師開展了皮膚科亞專長的培訓模式探索，具體介紹如下。

2.1 基地與師資 麗水市中心醫院是綜合性三級甲等醫院、國家級住培基地，建有全科醫學科、皮膚科、內科、外科、兒科、婦產科等18個培訓基地，住培教學經驗較為豐富［13］。全科醫學科、皮膚科的帶教教師具有一定住培帶教經驗，可以勝任全科住培醫生皮膚亞專長的帶教，且2個培訓基地的教學管理工作規范，這均為住培階段的GPwSI培養奠定了基礎。

2.2 培訓方案 參照全科醫學科和皮膚科的教學大綱，整合制定《全科住培醫師皮膚科亞專長培訓方案》（見表1）。第一年度輪轉計劃主要是讓學員形成全科理念，了解社區服務門診系統、社區常見癥狀的診斷思路、社區的處理、社區急診狀況的識別、全科醫學相關制度等；主要安排內科、急診科學習，以提升臨床常見病的診治與處理能力。第二年度的輪轉計劃主要是提升學員的全科服務能力，全科門診+病房學習共3個月，主要學習全科門診的接診技巧，以及SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan） 病歷書寫，使其更好地掌握社區常見病的診斷思路與處理流程；安排GPwSI培養學員的皮膚科門診+病房學習3個月，利用圖庫展示結合以問題為基礎的教學（PBL）對其進行皮膚科常見病、多發病的診治與處理培訓；同時，要求學員學習外科的動手能力和兒科的常見病診治。第三年度輪轉計劃主要是為了鞏固學員的全科實踐能力，同時加強其臨床思維的培養和臨床處理能力的提升；另外，鞏固GPwSI的皮膚科診治能力。需要注意的是，在住培期間，皮膚科GPwSI需要參與全科醫學科、皮膚科下午/晚上舉行的每月2次的小講課和教學查房，每一季度進行全科醫學科、皮膚科的理論和技能季度考核，以及年度考核、最終的結業考核。若季度考核、年度考核不合格，需要進行補考。3年住培期間考核合格次數＞80%，才可確認為完成了皮膚科亞專長的培訓。

2.3 學員招錄 GPwSI培養以自主報名形式開展，由技能培訓中心主任、全科醫學科教學主任進行筆試和面試篩選，最終篩選出成績較優秀且對皮膚科感興趣的全科住培學員4名。4名學員均于2015年8月開始參加住培，培訓嚴格按照上述方案進行。

2.4 過程管理和激勵機制 根據制定的培訓方案，為加強學員培訓的過程管理、規范出科考核，本院成立了考核小組，成員為技能中心主任、全科醫學科教學主任、皮膚科教學主任。同時，為了加強全科醫學科、皮膚科及其他參與全科住培帶教教師的教學能力，本院定期開展師資帶教培訓，同時建立了教師的激勵機制和淘汰機制，以確保擁有一支高水平的帶教師資［14］。為提高學員的亞專長培養積極性，對于在培GPwSI，本院給予其額外補助每年每人5 000元。

2.5 培訓效果 4名參加皮膚科亞專長培訓的全科住培醫師于2018年7月結業。在皮膚科理論和技能考核中，4名學員均合格，且3名學員成績排在前50%。表明其掌握了皮膚科常見病、多發病，如過敏性皮炎、濕疹、痤瘡、尖銳濕疣等。在回饋調查中，學員均表示3年培訓的收獲頗多，除全科醫學理論知識和技能外，又掌握了一項專科技能，提升了全科醫生職業的吸引力，希望未來可以開展更多亞專長培訓。

表1 全科住培醫生皮膚科亞專長培訓方案Table 1 Training program of GPwSI in dermatology

3 討論

目前，我國已經建立起相對完善的全科醫師教育培訓體系，但尚無完善的全科醫師持續職業發展的有效體系。全科住培是建立全科醫學教育體系的核心，是培養全科醫生、提高我國基層醫療衛生服務水平的主要措施和主要途徑，也是完善我國畢業后醫學教育系統的重要組成部分。創新住培模式［15］、開展全科住培醫師亞專長培訓，不僅可以提升全科醫生的臨床服務能力，而且可以提升全科醫生的職業吸引力，有利于優化并穩定全科醫生隊伍。

本院嘗試在全科住培階段開展皮膚科亞專長培訓，4名結業學員均順利通過住培結業考試，其中3名學員成績在前50%，并在皮膚科理論和技能考核中均合格，培訓效果和學員反饋較好。但在培養過程中，存在著參培學員數量少、相關體制不完善、培訓后評價體系欠健全、培養定位不清晰、亞專長專業探索較少等問題［3］，這些問題有待進一步討論、探索及完善。同時建議：（1）可以有更多的醫院參與亞專長培養，并且在亞專長方向的選擇上給予更多的選擇；（2）在政策支持方面，希望未來可以由基地層面或省市級衛生健康委給完成亞專長培訓的學員頒發相關合格證書。綜上所述，全科住培醫生亞專長培訓應該在探索和思考中前行，在日后的實踐中不斷改進和完善，希望本文可以為各地相關工作的開展提供參考。

作者貢獻：吳偉東進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、論文撰寫，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；楊凱超進行文獻/資料收集與整理、論文修訂。

本文無利益沖突。