農村居民糖尿病可避免住院研究

李飛成，簡偉研，孫美平

可避免住院又稱可預防住院（preventable hospitalizations）、門診照護敏感疾病（ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）住院、不合理入院，是指某些疾病可通過及時、有效的門診服務來預防疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生以降低潛在的住院需求［1］。可避免住院的病例是那些本來可以通過初級衛(wèi)生保健服務解決卻使用了二、三級衛(wèi)生保健服務的病例。可避免住院多意味著醫(yī)療資源的利用效率不高，也提示初級衛(wèi)生保健的功能未能充分發(fā)揮［2］。糖尿病住院病例（未發(fā)生嚴重并發(fā)癥）被美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞等國納入可避免住院的范疇［3］。事實上，糖尿病患者如若能夠得到良好的管理，血糖得到有效控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，那么，需要住院治療的概率是很低的［4］。本文通過分析東部某地區(qū)農村居民糖尿病可避免住院的相關情況，為降低可避免住院的發(fā)生、減少可避免住院發(fā)生的費用、改善衛(wèi)生系統(tǒng)的效率提供證據(jù)參考，并據(jù)此為衛(wèi)生行政部門提供相關的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于東部某地區(qū)2008—2013年9個區(qū)（縣）新型農村合作醫(yī)療（新農合）事務管理中心主管的新農合患者住院服務報銷數(shù)據(jù)庫。2008—2013年，這9個區(qū)（縣）共計發(fā)生新農合住院病例1 105 670例。本研究獲得了12.38%的隨機樣本進行研究，樣本為136 887例住院病例。數(shù)據(jù)信息包括患者ID、疾病診斷、性別、年齡、住院費用、補償費用及就醫(yī)機構等。從樣本庫的病例中，以國際疾病分類（ICD）-10編碼E10.0～10.9、E11.0～11.9、E13.0～13.9、E14.0～14.9為條目，共抽取到糖尿病住院病例17 015例。

本研究參考《糖尿病住院指南》和《糖尿病分級診療服務技術方案》［5］為代表的診斷性標準和國際上普遍使用的以適宜評價技術（appropriateness evaluation protocol，AEP）［6］為代表的非診斷性標準，同時通過專家訪談的方法，制定出適合我國當下醫(yī)療衛(wèi)生背景的糖尿病可避免住院的納入排除標準，依據(jù)納入排除標準共篩選出糖尿病可避免住院病例13 052例。納入標準：年齡≥15歲的住院患者。排除標準：（1）孕產婦；（2）血糖控制不佳；（3）糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥、疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒；（4）糖尿病慢性并發(fā)癥：視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管病變；（5）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管病、糖尿病腎病導致的腎功能不全、糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀、糖尿病足。

1.2 數(shù)據(jù)分析 計算該地區(qū)2008—2013年糖尿病可避免住院的歷年頻數(shù)、占總抽樣病例占比及年增長率、年齡分布、性別分布、住院機構等級分布、次均費用、不同等級住院機構的次均費用、樣本中糖尿病可避免住院總費用與樣本總費用占比、總體中糖尿病可避免住院總費用占新農合總支出的占比等。

可比價格指計算各種總量指標所采用的扣除了價格變動因素的價格，可進行不同時期總量指標的對比。本文涉及的相關費用均按照可比價格進行計算，公式如下：某年份可比價格=某年份價格×（1+當年的通貨膨脹率）。由于本研究的樣本量是全體的12.38%，因此在計算全體總費用時要根據(jù)樣本的總費用進行回推，回推的公式如下：全體總費用=樣本總費用/12.38%。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 本研究共納入136 887例病例，年齡為15～112歲，平均（61.5±12.5）歲。其中，41～60歲者占40.66%，61～80歲者占49.83%，女性患者和男性患者的占比分別為65.23%和34.77%，住院機構為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為16.34%、68.64%和15.12%。全部糖尿病病例為17 015例，其中，41～60歲者占50.96%，61～80歲者占39.69%；女性患者和男性患者的占比分別為66.08%和33.92%；住院機構為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為9.16%、68.85%和21.99%。全部糖尿病可避免住院病例為13 052例，其中，41～60歲者占50.55%，61～80歲者占39.96%。女性患者和男性患者的占比分別為66.69%和33.31%，住院機構為一、二、三級醫(yī)院的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%（見表1）。

2.2 糖尿病可避免住院量的年份分布 2008—2011年糖尿病可避免住院數(shù)量從1 515例上升到了2 823例，2012年下降到2 092例，2013年上升為2 114例。2008—2013年，糖尿病可避免住院量占總抽樣病例的占比整體呈現(xiàn)下降的趨勢。其中，2008—2009年 為 11.15%（3 423/30 678），2010—2011年為 10.35%（5 423/52 364），2012—2013年 為7.80%（4 206/53 845，見表2）。2008—2013年，糖尿病可避免住院病例主要發(fā)生在二級醫(yī)院，占比為68.83%（11 776/15 994）。2008年發(fā)生在一級醫(yī)院的占比為21.65%，2010年上升至25.61%，2013年下降至17.58%；2008—2010年發(fā)生在二級醫(yī)院的占比從67.25%下降至54.90%，2010—2012年從54.90%上升至68.71%，2013年下降至63.56%；2008—2011年發(fā)生在三級醫(yī)院的占比從11.10%上升至20.19%，2012年下降至16.41%，2013年上升至18.86%（見表3）。

表1 研究對象基本情況Table 1 Basic situation of the participants

2.3 糖尿病可避免住院費用 2008—2010年，糖尿病可避免住院的次均費用從6 177.24元/例上升到6 842.87元/例，2012年下降到6 560.78元/例，2013年上升至6 593.70元/例。一級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2010年從2 063.23元/例上升到2 812.28元/例，2011年下降到2 735.84元/例，2013年上升到4 188.61元/例。二級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2010年從5 975.96元/例上升到6 739.19元/例，2011年下降到6 268.16元/例，2013年上升到6 568.76元/例。三級醫(yī)院糖尿病可避免住院費用2008—2009年從10 244.92元/例上升到10 422.56元/例，2013年下降到7 431.40元/例（見表4）。2008—2013年樣本全部病例總費用從9 674.68萬元升高到29 478.02萬元，糖尿病可避免住院總費用2008—2011年從883.71萬元升高到1 886.05萬元，2013年下降到1 393.91萬元。糖尿病可避免住院費用占比2008—2013年從9.1%下降至4.73%（見表5）。

3 討論

3.1 主要發(fā)現(xiàn) 可避免住院普遍存在，主要發(fā)生在二、三級醫(yī)院。從總體上看，東部某地區(qū)2008—2013年，新農合住院病例中糖尿病可避免住院占總住院的占比達到了9.53%，糖尿病可避免住院占糖尿病總住院的占比達到76.71%，糖尿病可避免住院的住院量、次均費用及總費用整體都呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢。糖尿病可避免住院在一、二、三級醫(yī)療機構的占比分別為9.19%、68.83%、21.97%，二級和三級所占的占比超過了90%，呈現(xiàn)嚴重的倒置現(xiàn)象。2008—2013年，可避免住院發(fā)生在三級醫(yī)院的占比從11.10%上升至18.86%。此外，糖尿病可避免住院在二、三級醫(yī)院的次均費用較一級醫(yī)院高。我國2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術均可以在一級醫(yī)療機構實施［7］。本研究結果顯示，76.71%的糖尿病患者本可以在初級衛(wèi)生機構的門診中得到有效治療，但是卻發(fā)生了住院的行為，而且高于90%是在費用較高的二、三級醫(yī)院。

3.2 國內外研究結果比較 各國已有的研究結果顯示，澳大利亞和加拿大可避免住院占比分別為24%和29%；美國不同的科室下可避免住院占比為10%～70%［8］。2007年英國發(fā)布了《成年人流動性急救服務指南》，該指南列舉了49種能在10%～90%的病例中可避免住院的病例［9］。德國2012年住院登記病例中20%是可避免住院的［10］。朱碩［11］對湖北省3個縣市的新農合醫(yī)療不合理入院的特征和影響因素進行研究，結果顯示，縣鄉(xiāng)兩級的不合理住院占比分別為9.4%和12.7%。姜誠鑫等［12］對我國糖尿病可避免住院的現(xiàn)狀研究結果顯示，我國糖尿病可避免住院占比為4.5%。通過對比發(fā)現(xiàn)，不同國家和地區(qū)因醫(yī)療水平、收住院標準和監(jiān)管的差別，可避免住院的占比和糖尿病可避免住院的占比都呈現(xiàn)較大范圍的差異。

3.3 政策建議 糖尿病可避免住院的發(fā)生原因，既有患者不合理的就醫(yī)行為，又有醫(yī)院不合理的收住院行為，是雙方共同作用的結果。這種現(xiàn)象發(fā)生的主要原因是衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏有效的解決方案、監(jiān)管措施及監(jiān)管行為，導致不同層級的醫(yī)療機構間缺乏聯(lián)動，無法形成有效的分工協(xié)作體系，衛(wèi)生系統(tǒng)的運營效率處于較低水平。未來應從以下三方面進行優(yōu)化：（1）提高初級衛(wèi)生保健的質量，增強患者對基層醫(yī)療機構的信任。初級衛(wèi)生保健是衛(wèi)生服務體系的基石，承擔著疾病預防、診斷、管理和醫(yī)療協(xié)調等任務，是衡量衛(wèi)生服務體系效率的重要指標。初級衛(wèi)生保健具有可及性、全面性、協(xié)調性、責任性和持續(xù)性5個特征［13］，具備以上特征的醫(yī)療體系，可有效降低可避免住院的發(fā)生［14］。未來，我國需繼續(xù)加強初級衛(wèi)生保健質量的建設，強化基層醫(yī)療機構的服務能力，不斷提高患者對基層醫(yī)療機構的信任水平，讓其成為患者進入醫(yī)療體系的入口。（2）優(yōu)化醫(yī)保報銷機制，引導患者合理就醫(yī)。一方面，針對不同層級的醫(yī)療機構設置不同的醫(yī)保報銷機制，提高患者在基層就診的報銷占比；另一方面，通過宣傳和講座的方式培養(yǎng)患者合理就醫(yī)的觀念。引導患者養(yǎng)成在基層首診和治療的習慣，降低可避免住院發(fā)生在二、三級醫(yī)院的費用。（3）制定我國的可避免住院指南，監(jiān)督各級醫(yī)療機構的收住院行為。基于我國當下的醫(yī)療衛(wèi)生背景，參考發(fā)達國家的已有標準，制定出一套合理的可避免住院指南，明確收住院的規(guī)范。然后，將指南在各級醫(yī)療機構間進行推廣和實施，以監(jiān)督各級醫(yī)療機構收住院行為的合理性，評價我國衛(wèi)生系統(tǒng)的效率。

表2 糖尿病可避免住院量的年份分布Table 2 Annual distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in a region of eastern China from 2008 to 2013

表3 2008—2013年糖尿病可避免住院的住院機構分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of avoidable hospitalizations for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表4 2008—2013年不同等級住院機構的次均費用（元/例）Table 4 The average cost of per avoidable hospitalization for diabetes in different levels of medical institutions in a region of eastern China from 2008 to 2013

表5 2008—2013年糖尿病可避免住院總費用及占全部病例總費用的比例Table 5 Annual total avoidable hospitalizations cost for diabetes and its ratio to annual total hospitalizations cost in a region of eastern China from 2008 to 2013

較高的可避免住院水平，一方面說明了初級衛(wèi)生保健的利用效率不高，另一方面也提示著資源的大量浪費。未來，政府部門在強化初級衛(wèi)生保健機構建設的同時，還要引導患者合理就醫(yī)、監(jiān)督醫(yī)院收住院行為、提高不同層級醫(yī)療機構間的協(xié)作效率。從而，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，緩解初級衛(wèi)生保健機構床位空置和二、三級醫(yī)院床位緊張的問題，降低患者的就醫(yī)成本，減少國家的醫(yī)保支出，從而實現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者“三贏”的局面。

作者貢獻：李飛成、簡偉研進行文章的構思和設計，文章的可行性分析，負責文章的質量控制和審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李飛成、孫美平進行文獻收集、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；李飛成負責文章撰寫和修訂。

本文無利益沖突。