中老年慢性病人群衛生服務未利用狀況及公平性研究

李安琪，陳鳴聲，王中華

近年來我國的期望壽命增加，壽命的延長影響著整個社會的人口結構，也是導致人口老齡化的關鍵驅動因素之一［1］。2013年WHO的統計數據顯示，我國≥60歲的人口數占總人口數的14%，且該比例仍在上升［1］。人口老齡化問題緊接著會帶來一系列健康問題。2013年我國60歲以上老年人的醫療衛生資源消耗是全部患病人口的3.2倍［2］。老年人面臨的許多健康問題都與慢性病有關，慢性病病程長且病情遷延不愈，多種慢性病共存導致老年慢性病人群的醫療費用高于普通患者，不僅給個人和家庭造成沉重的經濟負擔，也給醫療保障體系帶來巨大壓力。至2017年，居民中因慢性病死亡的人數已經占到全國死亡人數的86.6%，造成的疾病負擔已達總疾病負擔的70%以上［3］。針對上述問題，國內外許多學者開展了衛生服務利用相關研究。21世紀以來，我國針對中老年慢性病人群的健康問題也制定了一系列戰略措施，但人民日益增長的醫療保健需求與相對有限的衛生資源之間的矛盾，使得不同人群之間的衛生服務利用率存在不平等。部分低收入中老年慢性病人群拒絕就醫，有衛生服務“需要”卻“未利用”。衛生服務未利用是指患有疾病，且經醫生判斷需要接受診療住院等衛生服務，卻因某種原因未去利用門診、住院、體檢等服務。衛生服務未利用是衡量一個地區或整個國家衛生績效的重要指標，我國衛生服務未利用現象較為普遍［4］，但相關研究卻較少。本文旨在探討我國中老年人群衛生服務未利用狀況及影響因素，分析衛生服務未利用在中老年慢性病人群中是否存在不平等現象，從而為相關政策制定提供依據。

本文要點與建議：

（1）社會經濟水平不斷上升，隨之而來的是人們生活和行為方式的變化，多油、多鹽、多脂的飲食大大加重中老年人的身體代謝負擔。中老年人應改善不良生活習慣，健康飲食；政府、社會、個人共同發力，做好“三級預防”，形成有效的慢性病防治體系，才能降低慢性病發病率。（2）在醫療保險覆蓋范圍不斷擴大的今天，尤其在農村地區，政府更要注重加強醫療保險宣傳力度；以強基層為重點完善分級診療服務體系，鼓勵居民基層就診。（3）社會經濟因素是影響中老年人群衛生服務未利用的重要因素，因此要注重醫療衛生資金籌集及流向、資源優化配置，提高衛生服務的可及性；針對中老年慢性病人群應加大保障力度，對弱勢群體實行差異化補償，提高醫療保險資金的利用率，保證衛生服務利用的公平、有效，從而實現健康公平的目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數據源于2013年中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS），該調查于2013年1月展開，2015年向社會公開調查數據。CHARLS旨在收集具有代表性的、質量較高的微觀數據，這些數據可反映我國中老年（≥45歲）個人和家庭狀況，借此分析我國人口老齡化問題。自2011年開始，CHARLS在全國的各級單位展開調查，調查樣本覆蓋了全國近2萬人口，每2年對同批樣本進行1次追蹤調查［5］。CHARLS問卷內容全面，人口學特征信息、醫療服務利用和保險情況、家庭經濟狀況、社區基本情況等均包含其中。本研究以所有年齡≥45歲，相關變量信息完整的個體為研究對象，共4 509例。

1.2 資料收集 于2018年2月開展資料收集。（1）以衛生服務未利用為因變量，主要體現在門診服務未利用、住院服務未利用、常規體檢服務未利用3個方面。（2）自變量的選擇從3個方面入手：先決變量（predisposing factor）、支持變量（enabling factor）及必要變量（need factor）。選擇理論源于Andersen的衛生服務利用行為模型，該模型最早于1968年由Anderson提出，后用于分析影響個人醫療服務使用的因素。該模型認為，影響醫療服務利用的因素主要包括先決變量、支持變量、必要變量。先決變量包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等；支持變量包括有無醫療保險、收入水平、距醫療機構距離等衛生服務可及性因素；必要變量包括自報健康狀況、是否患慢性病等（見表1）［6］。

1.3 統計學方法 采用Excel 2013、SPSS 22.0、Stata 12.0軟件處理并分析數據。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；中老年人群衛生服務未利用的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。采用集中指數（CI）評價衛生服務未利用的公平性。CI=2/μ·COV（h，r），其中，r為家庭人均收入排序，h為是否發生衛生服務未利用，μ為衛生服務未利用的均值。CI的取值范圍為-1～1。CI＞0表示衛生服務未利用的分布傾向于高收入人群，且向之傾斜程度隨絕對值的增加而增加；CI＜0表示衛生服務未利用的分布傾向于低收入人群，絕對值規律同理；CI=0表示衛生服務未利用比較公平，即各收入分組衛生服務未利用情況相近［7］。

2 結果

2.1 中老年人的基本情況 4 509例中老年人中，患慢性病3 274例（72.61%），未患慢性病1 235例（27.39%）。不同性別、年齡、就業/退休狀態、社會醫療保險、收入水平、轉移性收入、自報健康狀況、抑郁狀況、BMI、ADL中老年人的慢性病患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 因變量和自變量的定義Table 1 Description of dependent and independent variables

2.2 中老年人的衛生服務未利用情況 4 509例中老年人的門診服務未利用、住院服務未利用、體檢服務未利用發生率分別為17.85%（805/4 509）、4.30%（194/4 509）、63.43%（2 860/4 509）。患慢性病者的門診服務未利用、住院服務未利用發生率高于無慢性病者，體檢服務未利用發生率低于無慢性病者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 中老年人衛生服務未利用的影響因素分析 以衛生服務未利用為因變量（賦值：否=0、是=1），以表1中的先決因素、支持因素及必要因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、就業/退休狀態、收入水平、居住地區、自報健康狀況、患慢性病情況、抑郁狀況、ADL是中老年人門診服務未利用的影響因素（P＜0.05）；就業/退休狀態、自報健康狀況、BMI是中老年人住院服務未利用的影響因素（P＜0.05）；年齡、教育程度、家庭人口數、社會醫療保險、收入水平、居住地區、患慢性病情況、吸煙情況是中老年人體檢服務未利用的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 是否患慢性病中老年人的衛生服務未利用情況比較〔n（%）〕Table 3 Health services unutilization status in middle-aged and elderly people by prevalence of chronic disease

2.4 患慢性病和未患慢性病中老年人群的衛生服務未利用公平性分析 經濟水平不等的中老年慢性病人群，門診服務未利用集中在高收入人群（CI=0.022）；住院和體檢服務未利用集中在低收入人群（CI值分別為-0.060、-0.048，見表5）。

3 討論

老齡人口基數大、老齡化發展迅速是我國人口老齡化的特點，中老年人對醫療衛生服務的需求高于其他人群，且表現出多樣性、復雜性及專業性的特點。應對這一現狀，國內很多學者開展了中老年人衛生服務利用現狀研究。但我國中老年人的衛生服務需求和衛生服務利用不相適應，加之我國慢性病趨勢不容樂觀，導致中老年慢性病人群衛生服務未利用情況較為普遍，但相關研究卻并不多。因此，本研究利用CHARLS 2013數據，分析了中老年人群衛生服務未利用的影響因素及公平性。針對研究結果，結合我國現狀，提出建議如下。

表4 中老年人衛生服務未利用影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression estimation of the factors affecting nonuse of outpatient services in middle-aged and elderly people

3.1 改善生活習慣、提高健康意識，有效降低中老年人的慢性病發病率 本研究中，城鎮、農村中老年人的慢性病患病率分別為73.56%、72.13%，BMI和流調中心用抑郁量表（CESD）評分較高者的慢性病患病率較高，提示生活方式（飲食不健康、作息不規律、運動量不足）和情感精神方面的問題是影響慢性病患病的重要因素。社會經濟水平不斷上升，隨之而來的是人們生活和行為方式的變化，多油、多鹽、多脂的飲食大大加重了中老年人的身體代謝負擔。另外，本研究中，吸煙和不吸煙人群的慢性病患病率分別為72.66%和72.64%，二者無統計學差異。但吸煙可增加心血管疾病的患病風險，是被公認的多種慢性病的危險因素［8］。因此，應采取相應的預防措施，做好“三級預防”，政府、社會、個人應共同發力，形成有效的慢性病防治體系，加強慢性病管理，同時開展健康教育，使中老年人了解慢性病防治相關知識，改善自身的不良生活習慣，健康飲食、注重運動，以有效控制慢性病的發展。

3.2 社會經濟因素是中老年人群衛生服務未利用的重要影響因素 年齡是中老年人門診服務未利用的影響因素，年齡較大者的發生率相對較低，與既往研究結果一致［9-11］。高齡人群對健康有更多需求，與中年人相比，老年人尋求衛生服務的時間更加自由靈活。體檢服務未利用也隨著教育程度的升高而降低，教育程度較高者的健康意識更強，其對體檢服務的需求也就越高。家庭人口數≥3人的中老年人對體檢服務未利用的風險相對較高，原因可能是體檢服務尚未被納入醫療保險范圍，人數較多的家庭一般是主干家庭模式，即由一對夫妻及其父母和子女組成，這樣的家庭經濟負擔更大，因此發生未體檢的可能性更大。收入水平一直是影響衛生服務未利用的重要因素［9-13］，但在本研究中，收入水平是影響體檢服務未利用的因素，而其對住院服務未利用的影響并不明顯。就業中老年人的住院服務未利用可能性較退休（有退休金）者低。正在就業的中老年人群有相對穩定的收入，也是家庭的重要經濟來源，因此發生應住院而未住院的可能性較小。另外，在支持因素中，居住在農村的中老年人群比較不容易發生門診服務未利用，這與現有研究結果相似［14］。是否有醫療保險是影響中老年人群體檢服務未利用的因素，且有醫療保險者發生體檢服務未利用的可能性低于無醫療保險者。究其原因：部分城鎮職工醫療保險的參保者可以享有由單位提供或強制參與的免費或優惠體檢服務；同時在參加社會基本醫療保險的中老年人群中，尤其是城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保者，對于健康體檢的主觀認識較強。雖然我國醫保覆蓋率不斷擴大，但是保障范圍尚未覆蓋到體檢服務，且基層醫療衛生機構設備缺乏，導致居住地差異影響著體檢服務的利用率，居住在農村的中老年人群更易發生體檢服務未利用。有研究表明，在預測住院服務未利用方面，促成因素比誘導因素、需要因素更加重要，所患疾病的數量、衛生服務支出、醫療保險情況是住院服務未利用的影響因素［15］。但在本研究中，需要因素表現出對住院服務未利用的明顯影響。Andersen提出，需要是衛生服務利用最主要的原因［6］。從數據結果中發現，自報健康狀況、抑郁狀況、日常生活活動能力（ADL）均是中老年人門診服務未利用的影響因素。自報健康狀況越好者發生門診服務未利用的可能性越小，而抑郁狀態、活動受限影響著中老年人群的依從性和日常行動，進而增加了其門診服務未利用的可能性。是否患有慢性病是影響中老年人群門診和體檢服務未利用的影響因素，一方面中老年人群的醫療服務需求增加，但另一方面慢性病病程長、難痊愈、花費多的特點成為阻礙中老年人群衛生服務利用的關鍵。因此，政府和社會都應加大對慢性病防治的管理力度，加強對慢性病治療的政策保障力度，同時擴大對醫療保險的宣傳；另外，重點促進分級診療模式的開展，以強基層為重點完善分級診療服務體系，培養全科醫生，推進家庭醫生簽約服務，鼓勵居民基層就診，提高門診服務利用率，有效利用衛生資源。

3.3 中老年慢性病人群衛生服務未利用存在不公平 從CI可以看出，衛生服務未利用在不同經濟水平間存在一定的不公平性。體檢服務未利用集中于低收入人群，中老年慢性病人群住院服務未利用多集中在低收入人群，存在親貧不公平性，與既往研究結果類似［7，16］。慢性病在中老年人群中更加常見，病情也相對更加嚴重，高疾病風險意味著潛在的更高的醫療費用，這對低收入的中老年人群來說無疑造成更加嚴重的經濟負擔，因此出現高健康需要和低衛生服務利用不匹配的現象。這表明我國在擴大醫療保險覆蓋范圍的同時，要針對中老年慢性病人群加大保障力度，給予合理補償，注重醫療衛生資金籌集及流向、資源的優化配置，提高醫療保險資金的利用率，實行對弱勢群體的差異化補償，促進衛生服務的公平、有效利用，提高衛生服務的可及性，從而實現健康公平的目標。

表5 中老年人群衛生服務未利用的公平性分析（x±s）Table 5 The equity analysis of nonuse of health services in middle-aged and elderly people

3.4 本研究局限性 （1）本研究利用CHARLS 2013數據開展分析，數據缺失值較多，在刪除缺失值后得到的樣本量相對原數據較小，這在一定程度上會影響樣本的代表性；（2）本研究對變量的定義較寬泛，在研究變量對衛生服務未利用影響的過程中，可能會存在一定偏倚，但基本是按照Andersen模型定義，且參考了其他文獻的變量定義方法；（3）在中老年人群中，不僅慢性病患病率在增加，所患慢性病的數量也在增加，今后的研究在定義“患有慢性病”時應將慢性病的患病種數考慮在內；（4）本研究未對CI做進一步分解，接下來的研究可考慮進一步分解各影響因素對公平性的貢獻，深入分析衛生服務未利用公平性問題。

作者貢獻：李安琪、王中華進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，對文章整體負責，監督管理；李安琪進行數據整理和統計學處理，撰寫論文；李安琪、陳鳴聲、王中華進行論文的修訂；陳鳴聲、王中華負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。