家庭醫學和社區衛生中的混合方法和調查研究

John W Creswell，Mariko Hirose（著），汪洋（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

許多基層保健研究者將調查視為收集原始數據的方法。雖然有許多指導進行調查的資源，但這些資源通常未考慮到基層保健研究者。因為出現的許多復雜問題，基層保健研究者通常對以定量和定性方式分析現象均懷有興趣。

調查方法和混合方法研究是健康和社會科學中兩種迥異的方法學途徑。但通過適當的規劃和思考，可將其組合和應用于同一個混合方法研究當中。本文的目的是討論如何開展調查（或問卷）并在混合方法研究中使用。為此，本文將首先討論混合方法研究所涉及的基本原理，凸顯調查研究的基本特征，最后再討論將調查用于混合方法研究中的步驟。通過一個使用混合方法的已發表的健康科學研究來進一步解釋這些步驟。

1 混合方法研究的基本原理

1.1 創建 混合方法研究始于1985—1990年間。研究者涉及多個領域，如評估學、管理學、社會學、醫學和教育學等［1］。其來自多個國家，主要是英國和美國，因此混合方法可被視為首先由這兩個國家所開創。研究者間彼此沒有聯系，最著名的研究者可能是美國的GREENE和英國的BRYMAN。其開發混合方法的動機是認為定量和定性研究同樣具有價值，且沒有必要將這兩種社會和健康研究形式區分開來。盡管在社會科學、社會學、人類學、教育學、評估學以及流行病學導向的領域中，定量和定性研究者的哲學立場存在差異。

1.2 設計和哲學 隨著時間的推移，可能是在20世紀90年代中期，開始認為混合方法可以收集和分析定量與定性數據，并且通過結合或整合兩個數據庫，以及通過創造性的方式連接它們，能從中獲得更進一步的洞見。通過這種方式，定性研究探索現象，定量研究則解釋假設或所研究的問題的檢驗結果，將其組合后，混合方法提出了同時包含探索和解釋的洞見。

2003年，《社會和行為研究混合方法手冊》［2］進一步提出了進行混合方法研究的具體設計和步驟。其發展在研究方法論中并非異類，因為在一些定量研究和定性研究種類中，其特定的設計已廣為人知，諸如試驗研究（定量）［3］和扎根理論（定性）［4］。同時，通過混合方法在實用主義、批判現實主義、辨證多元主義和東方的陰陽哲學等多種途徑中展開，人們對其哲學基礎的理解正在不斷深入。

這些哲學假設發展了一個關鍵思想：研究者為混合方法研究帶來了核心假設或觀念，從而確定了其研究步驟的種類。這種在設計/步驟，以及哲學上的雙重發展，帶來了 “混合方法研究”的完整方法論。因此，要歸納混合方法的特點，需要考慮其如何貫徹于研究過程，包括其哲學、所研究的問題導向、收集分析定量和定性數據的具體方法，這項研究在提供超越簡單收集和分析定量數據或定性數據所能獲得的信息以外的額外洞見性的解釋。

1.3 整合和基本特征 此外，兩種數據形式的混合或“整合”成為了混合方法研究的核心特征。整合已成為關于混合方法研究創新特征的時髦用語，提供了超越單獨的定量和定性研究所能獲知的洞見性。例如，比較兩個數據庫的結果，可以提供比單獨數據庫更完整的理解。這一過程被稱為“合并混合方法設計”。提供了一個使用一個數據庫來檢查另一個數據庫的機會（人們回應問卷調查當中問題的方式與其在親身訪談中的回應方式）［1］。洞見從收集調查數據開始產生，再通過后續訪談來更詳細地解釋調查的結果。這種類型的設計被稱為“解釋性時序設計”。洞見也可以首先通過訪談探索產生，以了解個體的文化和具體觀點，然后設計對應這些文化特征的問卷或試驗干預（被稱為“探索性時序設計”）。

混合方法出現的一個新特征是超越這些洞見，通過將這些“核心設計”整合到更復雜的步驟，諸如試驗性研究、社交分析、評估步驟或基于社區的健康實踐當中。這些設計被稱為“復雜混合方法設計”［1］。簡而言之，近幾年來對格1中精心設計的混合方法研究的關鍵特征的理解正在深入。

格1 精心設計的混合方法研究的關鍵特征Box 1 Key characteristics of a well-designed mixed methods study

要想讓混合方法在家庭醫學中發揮作用，就需要在本質上理解混合方法研究的原因論、整合過程運作的方法以及一個良好的混合方法計劃的關鍵特征。對于健康科學的研究者來說，美國國立衛生研究院的《健康科學混合方法的最佳實踐》［5］是一本理解和應用混合方法研究的實用指南。

2 調查研究的基本原理

2.1 歷史 調查研究是一種進行社會和健康科學研究的定量方法。調查研究設計由一系列的研究步驟組成，在這些步驟中，調查者實施一個調查，對樣本或整個人群進行調查，以描述人群的態度、觀點、信仰、觀念、行為或特征。在這些步驟中，研究者使用問卷（如郵寄問卷）或訪談（如一對一訪談）來收集定量、數字化的數據，使用統計分析數據，以描述和回答與問題有關的趨勢，并檢驗研究問題或假設。研究者還通過將統計檢驗的結果與過去的研究結果相聯系，來解釋數據的含義。調查通常包括定量項目，但研究者也可能納入定性的開放式問題。

調查研究在20世紀已發展為一種研究方法。如在第二次世界大戰期間，美國的調查研究了戰爭工作的核心問題，如士兵的士氣、武器的生產能力和戰略的有效性。通過這些研究，調查研究者改進和發展了大規模評估技術，使得戰后大型社會研究組織在美國大學中開始出現。例如，研究者在加州大學伯克利分校（調查研究中心）、芝加哥大學（國家輿論研究中心）和密歇根大學（社會研究所）等院校建立了社會研究中心。此外，諸如蓋洛普（Gallup）、羅珀（Roper）和蘭德公司（RAND Corporation）等民意調查組織深化了對大規模數據收集的理解。投票和調查組織的建立，結合對計算機的應用、數據檔案和存儲的可及性以及來自聯邦政府的資金，共同推動了20世紀中期研究調查的普及。聯邦和州政府近年均資助了國家和州的調查。最近，個人越來越多地使用互聯網來收集調查數據。研究者現在可以生成一個在線調查，以便簡易地對任何可以訪問因特網的人進行調查［6］。

2.2 調查類型 調查可以是縱向調查，即隨著時間而推移，也可以是橫斷面調查，即在一個時間點進行。在混合方法研究中，經常使用橫斷面調查。良好的調查工作包括幾個關鍵特征。填寫調查的參與者是特定人群中的個體（如患有慢性心力衰竭的個體）。然后調查研究者從人群中選擇一個樣本以確認完成調查的個體。最嚴格的調查抽樣形式是概率抽樣，群體中的每一個個體均有相同的被選中機會。研究者從這個樣本中得出結論，以推斷整個群體。因此，沒有必要對整個群體進行抽樣。但是，接受調查的樣本大小很重要，選擇盡可能大的樣本是很有用的。調查文本中的抽樣表有助于確定適當的數量［7］。

調查存在不同形式，大致可以分為問卷和訪談。問卷是調查設計的一種形式。在問卷中研究的參與者會完成一個寄來的測量表，并將其返還給研究者。參與者選擇問題的答案并提供基本的個人或人口學統計信息。而訪談調查是研究者記錄參與者在研究中提供的答案。

調查研究者可以選擇不同類型的問卷和訪談：郵寄給參與者填寫的問卷、通過互聯網或電子郵件在線管理的問卷調查，使用一對一訪談或焦點小組訪談進行的訪談，或是電話訪談［8］。在這些類型中，郵寄問卷是混合方法研究中最常用的形式。此外，使用軟件程序，諸如 Qualtrics［9］或 Survey Monkey［10］進行網絡調查也日益受歡迎。在健康科學中經常使用焦點小組，在這些小組中，研究者確定記錄數據的工具，召集一個由個體組成的小組（通常是6個人），就調查工具上的問題進行討論［11］。

2.3 運用調查和常見的問題 就使用的調查工具而言，研究者可以開發自己的調查工具（需要量表開發和設計方面的技能），使用現有工具或對現有工具進行修訂（在作者允許的情況下）。如果研究者選擇設計自己的工具，工具將涉及不同類型的態度或行為問題，工具需要擁有用于心理測量的嚴謹問題設計，且應在普遍使用前，就少數個體對調查工具進行預試驗。

在預試驗中，研究者將工具用于一小群參與者，要求其對工具中的缺陷加以評論，然后修訂工具。此外，對項目進行認知訪談，以確定調查的參與者按照預期解讀了問題的含義也很重要。問題的類型包括封閉式問題，即需要檢查最合適答案的項目，如強烈同意、同意、未定、不同意和強烈不同意。此外，工具可能會包括開放式問題，這些問題允許參與者給出簡短答案，從中收集定性數據。設計這些問題中的常見錯誤，包括使用模糊單詞、在單獨的問題中提出多個問題、問題冗長、使用否定或專業術語、存在回應類別的重疊或不平衡，以及問題與問題之間存在不匹配的情況。

2.4 分析調查 考慮優秀郵寄調查工具的主要組成部分及分析其方式很有用［8］。其應該包括一封給參與者的信函，要求參與者提供意見，從調查原因開始，對調查進行介紹，包括讓參與者回答長度合理的問題，并在結束時感謝參與者幫助提供數據。調查工具中的問題或項目需要經過深思熟慮。基本上，可以將4～5個項目分組分為衡量態度和行為的變量。然后這些變量可以進一步分組為一些量表。由此，一種工具將包含若干種量表。了解這一點后，在數據收集之后進行的數據分析步驟可通過表1確認［8］。

2.5 可用于混合方法研究的多種調查途徑 混合方法研究和調查研究均可以被視為健康科學研究的獨特方法學途徑，需要嚴謹地進行。研究者將調查融入混合方法研究的選擇見表2。

2.6 在混合方法研究中使用調查研究的例子 在混合方法中使用解釋性時序設計，因為其有堅實的初始定量數據收集，易于管理，并且常被新手混合方法研究者使用。具體例子是SONNENBERG等［12］關于由跨專業（interprofessional，IP）團隊（臨床醫生、藥劑師、實驗室技術人員、治療師和其他人）評估住院醫生的溝通和協作能力的研究。這是一項在評估住院醫生在工作場所有效溝通和協作能力備受關注的背景下，基于勝任力的醫學教育研究。這種評估可由IP團隊的非醫生成員來進行，這種具有寶貴專業知識的團隊尚未充分參與到住院醫生的技能評估當中。因此，SONNENBERG等［12］使用解釋性時序的混合方法設計來檢查跨專業臨床醫生在輪轉期間向兒科全科醫生提供反饋的能力。在第一階段使用調查研究，研究者比較了IP監督員和醫生監督員的溝通，以及是否達成了協作培訓的目標。這些目標基于加拿大皇家內外科醫學院開發的CanMEDS角色框架，該框架被廣泛使用。在該框架中，確定了7項基本的醫療實踐技能（例如，溝通者、合作者、領導者、健康倡導者、學術人員、專業人士和專家）。然后在第二階段，研究者實施了后續定性焦點小組，以探討對影響評估過程因素的背景理解。因此，這種混合方法研究的目的是檢驗相對于醫生監督員，IP臨床醫生對其在輪轉方面提供形成性反饋能力的觀點，并定性探索其反饋過程中的潛在阻礙。其參與這項研究的步驟是什么？這些步驟可應用于使用調查研究的許多混合方法項目。有關SONNENBERG等［12］的信息，請參見表3。

步驟1：選擇混合方法的原因。確定混合方法研究是否適用于解答研究問題的最佳方法。提供在項目中使用混合方法的原因。

步驟2：定量和定性數據庫。確定要收集和分析的定量和定性數據類型。將這兩種類型的數據視為不同的數據庫。在混合方法研究中，收集和分析定量和定性數據非常重要。要使用嚴謹的調查和定性步驟。

表1 調查數據分析的步驟Table 1 Steps during the analysis of survey data

表2 在混合方法研究中使用調查的選擇Table 2 Options for using survey in a mixed methods research investigation

表3 SONNENBERG等［12］研究所呈現的混合方法調查研究中的步驟Table 3 Steps in a mixed methods survey investigation as illustrated by the Sonnenberg study

步驟3：混合方法設計。確定會使用的混合方法設計。繪制設計圖。混合方法研究者喜歡對他們的步驟進行可視圖表描繪。該流程圖需要簡單明了，無須復雜的成分。

步驟4：分析并報告定量和定性數據庫的結果。展現定量統計和定性主題中所呈現的結果。將這些分析的討論區分在不同的標題下。其還應反映設計中的步驟，并展現研究中定量和定性部分之間的明確聯系。

步驟5：展現整合。關注兩個數據庫整合的結合點，并使其在設計圖中具體化。使用流程圖中的箭頭標示兩個數據庫的整合點。討論整合在研究中的表現方式。展現整合有兩種主要方式，一種是在討論中簡單地討論定量和定性結果。另一種方式是聯合展示，這種方式正在混合方法研究中日趨流行。聯合展示通常是一個表格，其中定量和定性結果并排出現。通過這種方式，可以在定量和定性結果間進行比較。在解釋性時序設計中，首先在第一列中報告定量結果，第二列報告用于解釋定量結果的定性結果。此外，第三列則用于展現整合對研究的影響。用解釋性時序設計為例，在構思可使用的聯合展示類型時可以使用模板。

步驟6：解釋使用混合方法的價值。在研究結束時的討論部分，囊括關于使用混合方法作為方法的價值討論。通過這種方式，該研究的讀者能看到混合方法在研究中的實用性。這意味著在混合方法研究中需說明使用定量和定性數據的影響。

2.7 需要考慮的其他資源 除了CRESWELL等［8］，在進行混合方法調查研究時，重要的是通過FOWLER［8］、BABBIE［13］和 DILLMAN［14］等 領 軍 作者的參考書籍學習調查研究。關于混合方法，請考慮將介紹混合方法的著作作為重要資源，如CRESWELL等［1］、PLANO CLARK 等［15］、CRESWELL［16］和GUETTERMAN［17］的作品。請同步找尋調查和混合方法研究的實用指南。

3 討論

在基于解釋性時序設計的混合方法中使用調查，僅是使用調查的一種可能性。但其提供了一個機會，可以使讀者了解如何將調查用于混合方法。為進行混合方法研究，研究者需要了解混合方法研究和調查研究的基礎知識，并認識到結合兩種方法的多種方法。此外，這種組合是嚴謹的設計，需要耗費時間來處理定量和定性部分。一些研究者可能會發現，只采用定量或定性研究更經濟和省時。了解如何有效結合這兩種方法需要跨越多種研究方法的知識。調查結合混合方法的研究貫連了這兩種實用的方法。