大五人格在患者攻擊性與醫(yī)患信任間的中介作用研究

趙靜波，祝超慧

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究提出了以患者人格為中介變量影響患者的醫(yī)師信任水平的理論假設(shè)，同時(shí)將患者攻擊性放入醫(yī)療背景下進(jìn)行探討，擴(kuò)展了患者攻擊性、患者人格、醫(yī)患信任的研究領(lǐng)域，為醫(yī)患沖突的研究提供了新視角。

2016—2017年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)全國14.62萬醫(yī)師調(diào)查顯示，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，絕大多數(shù)為偶爾的語言暴力（51%）［1］，可見目前醫(yī)患沖突現(xiàn)狀仍不容樂觀。目前國內(nèi)關(guān)于攻擊性的研究對(duì)象大多集中在精神疾病患者及網(wǎng)絡(luò)成癮患者等特定患者群體的攻擊性研究上，缺乏對(duì)普通患者群體的研究。攻擊性是指意圖以傷害他人為直接目的的行為，且目標(biāo)有避免傷害的動(dòng)機(jī)［2］。醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心和基礎(chǔ)，醫(yī)患信任的缺失是造成醫(yī)患沖突的重要原因［3］。醫(yī)患信任是建立在陌生人之間的一種特殊的人際信任關(guān)系，患者通過付費(fèi)的方式將自己托付給醫(yī)生并享有醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)［4］。因此基于患者對(duì)醫(yī)生的信任研究有著現(xiàn)實(shí)意義。已有研究表明，人際信任反映了個(gè)體對(duì)外界環(huán)境與他人的信任程度，與其攻擊行為傾向呈負(fù)相關(guān)［5］。大量研究表明，個(gè)體的人格特質(zhì)與人際信任之間有密切的關(guān)系，人格特質(zhì)會(huì)影響人際信任，是預(yù)測人際信任的重要因素之一［6-10］。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)大五人格對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著影響，其中患者與患者家屬外向性、求新性、隨和性、盡責(zé)性人格特質(zhì)與醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)間呈正相關(guān)［11］，且人格是攻擊性的影響因素［12］。本研究以醫(yī)患沖突為背景，探討患者攻擊性特質(zhì)、患者人格對(duì)醫(yī)患信任的影響，為促進(jìn)醫(yī)患信任、改善醫(yī)患關(guān)系提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年12月—2018年2月，采用方便抽樣法選取深圳市第一人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院、深圳市第七人民醫(yī)院、深圳市福田區(qū)婦幼保健院、深圳市第四人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院8家醫(yī)院患者發(fā)放調(diào)查問卷，問卷現(xiàn)場填寫后回收。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)日在調(diào)查醫(yī)院就診的患者；（2）自愿填寫調(diào)查問卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在閱讀障礙者；（2）陪同患者就診的家屬。

1.2 研究工具

1.2.1 中文大學(xué)生版Buss-Perry攻擊性量表（CC-BPAQ）BUSS和PERRY于1992年編制的Buss-Perry攻擊性量表（BPAQ）包含29個(gè)條目，用于測量個(gè)體的攻擊性特質(zhì)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89［2］。呂路等［13］在原量表基礎(chǔ)上修訂CC-BPAQ，共包含敵意、身體攻擊、沖動(dòng)、易怒4個(gè)維度，22個(gè)條目。量表采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，分別計(jì)1～5分，其中“完全不符合”計(jì)1分，“完全符合”計(jì)5分，得分越高，個(gè)體攻擊性越強(qiáng)［13］。修訂后的量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，重測信度為0.91，具有良好的信效度。

1.2.2 維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版（C-WFPTS）HALL等［14］在2002年編制了維克森林醫(yī)師信任量表，包括10個(gè)條目，4個(gè)維度：忠實(shí)、能力、誠實(shí)、綜合信任。董恩宏等［15］將原量表修訂為“仁愛”和“技術(shù)能力”2個(gè)維度，每個(gè)維度各有5個(gè)條目，“仁愛”表示醫(yī)生關(guān)心態(tài)度，與患者溝通能力方面的內(nèi)容，“技術(shù)能力”表示醫(yī)生技術(shù)水平方面的內(nèi)容。總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，“仁愛”和“技術(shù)能力”維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.85、0.87；總量表的重測信度為0.83，“仁愛”和“技術(shù)能力”維度的重測信度分別為0.81、0.87。量表采用1（很難認(rèn)同）～5（非常認(rèn)同）級(jí)評(píng)分，得分越高表示患者對(duì)醫(yī)生的信任程度越高。

1.2.3 中國版10項(xiàng)目大五人格量表（TIPI-C） 該量表由李金德［16］于2013年修訂，包含10個(gè)條目，用于測量大五人格模型的人格五因素，TIPI-C的5個(gè)分量表外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.67、0.60、0.64、0.62、0.64，2個(gè)月后重測信度分別為0.68、0.51、0.41、0.64、0.77。其中條目1、3、5、7、9正向計(jì)分，條目2、4、6、8、10反向計(jì)分。量表采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，“絕對(duì)不同意”計(jì)1分，“絕對(duì)同意”計(jì)7分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，不同性別間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示；不同量表各維度相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；采用AMOS 20.0軟件擬合中介模型，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、規(guī)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）均≥0.90，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）≤0.08，χ2/df≤5（此指標(biāo)易隨樣本量增加而變大）代表模型契合程度好［17］；采用Bootstrap程序分析中介效應(yīng)，抽樣次數(shù)為5 000次，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)的絕對(duì)值≤1，估計(jì)值的95%CI不包括0，表明中介效應(yīng)成立。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷384份，有效回收率為76.8%。384例患者中，男151例（39.3%），女233例（60.7%）；≤20歲16例（4.2%），21～40歲277例（72.1%），41～60歲66例（17.2%），≥61歲25例（6.5%）。

2.2 不同性別患者在攻擊性、醫(yī)患信任及大五人格間的比較男性患者CC-BPAQ總分、身體攻擊、沖動(dòng)維度得分高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別患者CCBPAQ敵意、易怒維度得分、C-WFPTS總分、仁愛、技術(shù)能力維度得分、TIPI-C外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 患者攻擊性、大五人格及醫(yī)患信任間相關(guān)性分析 患者CC-BPAQ總分與C-WFPTS總分、仁愛、技術(shù)能力、外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與敵意、身體攻擊、沖動(dòng)、易怒維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；患者敵意維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術(shù)能力、外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與身體攻擊、沖動(dòng)、易怒維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；身體攻擊維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術(shù)能力、外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與沖動(dòng)、易怒維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；沖動(dòng)維度得分與情緒穩(wěn)定性維度得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與易怒維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05）；易怒維度得分與C-WFPTS總分、仁愛、技術(shù)能力、外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；C-WFPTS總分與仁愛、技術(shù)能力、宜人性、情緒穩(wěn)定性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；仁愛維度得分與技術(shù)能力、宜人性、情緒穩(wěn)定性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；技術(shù)能力維度得分與外向性、宜人性、情緒穩(wěn)定性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；外向性維度得分與宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；宜人性維度得分與盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；盡責(zé)性維度得分與情緒穩(wěn)定性、開放性維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；情緒穩(wěn)定性維度得分與開放性維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

2.4 大五人格在患者攻擊性及醫(yī)患信任間的中介模型 模型擬合指數(shù)χ2/df=3.290，GFI=0.948，NFI=0.906，IFI=0.933，CFI=0.932，RMSEA=0.077，表明模型擬合程度較好。患者攻擊性與大五人格、大五人格與醫(yī)患信任之間的路徑系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而患者攻擊性到醫(yī)患信任間的直接路徑系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且患者攻擊性對(duì)醫(yī)患信任的間接效應(yīng)的估計(jì)值為-0.33〔95%CI（-0.92，-0.09）〕，95%CI不包括0，大五人格在患者攻擊性和醫(yī)患信任間起到完全中介作用（見圖1）。

3 討論

段力薩等［18］研究認(rèn)為在暴力傷醫(yī)中應(yīng)提防可能存在沖動(dòng)性攻擊傾向的個(gè)體，同時(shí)應(yīng)減少誘發(fā)攻擊行為的情景因素，本研究探討了攻擊性傾向的個(gè)體，在不同的人格作用下是否會(huì)影響其對(duì)醫(yī)師的信任程度，即患者攻擊性、患者大五人格、醫(yī)患信任之間的關(guān)系，患者攻擊性對(duì)醫(yī)患信任的影響，并在一定程度上揭示了大五人格在患者攻擊性影響醫(yī)患信任中的中介作用。本研究結(jié)果顯示所調(diào)查的患者目前醫(yī)患信任處于中等偏上水平，提示目前我國醫(yī)患關(guān)系處于逐漸恢復(fù)信任的過程中。本研究結(jié)果顯示男性CC-BPAQ總分、身體攻擊和沖動(dòng)維度得分高于女性，這與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果一致［19-21］。造成這一性別差異的原因可能是受性別角色期待的影響，男性角色被允許表現(xiàn)更多的攻擊性特質(zhì)，而社會(huì)對(duì)女性的期待通常是溫柔、內(nèi)斂、文靜，因此女性相較于男性在表現(xiàn)出攻擊性行為時(shí)容易受到社會(huì)輿論的壓力。不同性別在醫(yī)患信任方面無差異，與以往研究中人際信任在性別方面有差異不符［7，22-24］，提示患者的醫(yī)師信任情況可能與性別無關(guān)。

表1 不同性別患者攻擊性、醫(yī)患信任及大五人格評(píng)分比較〔M（P25，P75），分〕Table 1 Comparison of scores of patients' aggression，trust in physicians and big five personality traits by sex

表2 患者攻擊性、醫(yī)患信任、大五人格間相關(guān)性分析（rs值）Table 2 Correlation analysis of patients' aggression，trust in physicians，and big five personality traits

注：aP＜0.05

本研究結(jié)果顯示醫(yī)患信任與大五人格維度中的宜人性、情緒穩(wěn)定性均呈正相關(guān)，與相關(guān)研究中人格特質(zhì)中宜人性能正向預(yù)測人際信任傾向相符［24-26］。本研究中的情緒穩(wěn)定性在一些研究中使用其對(duì)立面神經(jīng)質(zhì)代替，因此在本研究中情緒穩(wěn)定性與醫(yī)患信任呈正相關(guān)，與以往研究中神經(jīng)質(zhì)能負(fù)向預(yù)測人際信任傾向［24，26］也是一致的。人格可以預(yù)測患者對(duì)醫(yī)生的信任程度，宜人性與情緒穩(wěn)定性越高的患者在與醫(yī)生互動(dòng)的診療過程中，易與醫(yī)方建立良好的信任關(guān)系。本研究結(jié)果顯示患者攻擊性與大五人格各維度呈負(fù)相關(guān)，與既往研究中，未成年犯的攻擊性與人格特質(zhì)中宜人性、盡責(zé)性呈負(fù)相關(guān)及大五人格中的宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性可對(duì)未成年犯攻擊性起預(yù)測作用相符［27］，說明在不同群體中人格對(duì)攻擊性同樣具有預(yù)測作用。患者攻擊性與醫(yī)患信任呈負(fù)相關(guān)，預(yù)示攻擊性特質(zhì)越強(qiáng)的患者越易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。目前已有研究表明，攻擊性特質(zhì)水平較高的個(gè)體容易在各種情景中感到被激怒，更容易實(shí)施暴力行為［18，28］。

一般攻擊性模型是ANDERSON等［2］在社會(huì)學(xué)習(xí)和社會(huì)認(rèn)知理論的基礎(chǔ)上，將先前理論進(jìn)行創(chuàng)造性融合后提出的前沿理論，其中個(gè)體變量和情境變量可以通過3條路線影響個(gè)體當(dāng)前內(nèi)部狀態(tài)，即攻擊性特質(zhì)作為個(gè)體變量，可以通過認(rèn)知路線、情緒路線和喚醒路線影響患者當(dāng)前內(nèi)部狀態(tài)，而人格被概念化為一套穩(wěn)定的知識(shí)結(jié)構(gòu)，個(gè)體用其來解釋社會(huì)世界中的事件并指導(dǎo)其行為［9］。同時(shí)人格特質(zhì)會(huì)影響人際信任，是預(yù)測人際信任的重要因素之一［6-10］。大五人格中宜人性水平高的患者會(huì)以平和的態(tài)度去理解診療過程中挫折事件等情境變量，并通過認(rèn)知路線、情緒路線或喚醒路線影響患者對(duì)醫(yī)師的信任程度。因此患者的人格作為一條通路，能預(yù)防攻擊性特質(zhì)高的患者暴力傷醫(yī)等攻擊性行為，同時(shí)能夠有效提高患者的醫(yī)師信任水平。

本研究探討了患者攻擊性對(duì)醫(yī)患信任的影響，并在一定程度上揭示了大五人格在患者攻擊性影響醫(yī)患信任中的中介作用，但仍有一定的局限性：（1）本研究的樣本主要為廣州、深圳等8家醫(yī)院的384例患者，樣本量較小，仍需要大樣本、多地區(qū)的實(shí)證研究；（2）本研究僅說明了中介效應(yīng)存在，未能具體說明大五人格各維度在攻擊性和醫(yī)患信任各維度中的作用機(jī)制和強(qiáng)度，在今后的研究中可借用結(jié)構(gòu)方程模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，進(jìn)一步驗(yàn)證大五人格中介作用的作用機(jī)制和作用強(qiáng)度。

作者貢獻(xiàn)：趙靜波、祝超慧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；趙靜波撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；祝超慧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。