不同劑量右美托米啶在糖尿病濕性壞疽清除術中對循環系統以及患者睡眠狀態的影響

孫煜

(北京豐臺南苑醫院麻醉科，北京，100076)

糖尿病足壞疽為糖尿病足中嚴重的類型，是下肢血管病變之一，常合并自主神經功能損傷，與周圍神經病變及感染共同作用，導致壞疽。由于濕性壞疽常伴有重度感染、中毒癥狀等，為非創傷性截肢最重要原因。目前臨床上多以負壓封閉引流治療糖尿病足壞疽，但在手術期間，受到手術、創傷等因素影響，易造成自主神經功能紊亂，從而誘發心力衰竭、心肌梗死等疾病[1]。因而，為維持患者圍術期機體循環功能，本研究對此展開調查，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年2月北京豐臺南苑醫院接受濕性壞疽清除術治療的糖尿病患者73例作為研究對象，按照右美托米啶應用劑量的不同分為低劑量組(n=35)和高劑量組(n=38)。高劑量組中男19例，女19例，年齡37～58歲，平均年齡(41.88±2.67)歲；低劑量組中男15例，女20例，年齡32～59歲，平均年齡(43.64±2.51)歲。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)足部膿水淋漓，足底、足背等處異常紅腫，腐臭難聞，常合并惡寒高熱，確診為糖尿病濕性壞疽；2)簽署知情同意書；3)確診糖尿病病史超過3年[2]。

1.3 排除標準 1)排除年齡超過60歲者；2)合并中樞神經系統疾病；3)術前有β受體阻斷藥物用藥史者。

1.4 治療方法 術前為入選者建立上肢靜脈通道2條，使用靜脈泵注射右美托米啶(江蘇恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20130093)，以1 μg/kg的速度給藥，低劑量組劑量為0.5 μg/(kg·h)，高劑量組劑量為1.0 μg/(kg·h)維持，待術畢修復創面時停藥。

1.5 觀察指標 用動態心電圖(飛利浦電子公司生產，型號HC860322)監測2組術前和術后1 d的循環系統指標，包括：每5 min正常R-R間期平均值的標準差(Standard Deviation of Average Normal Number of Intervals，SDANN)、總體標準差(Standard Diviation of NN Intervals，SDNN)以及正常相鄰R-R間期差值均方根(Root Mean Square of the Successive Normal Sinus R-R Intcrval Diffcrcncc，RMSSD)。采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)進行睡眠質量測評，PSQI總分范圍0～21分，0分指睡眠質量好，21分指睡眠質量差，得分越高，表示睡眠質量越差。

2 結果

2.1 2組患者各項指標比較 術后，高劑量組SDANN為(88.98±7.05)ms，RMSSD為(39.84±5.15)ms，SDNN為(95.27±5.68)ms，低劑量組為SDANN(93.85±5.59)ms，RMSSD為(44.71±3.06)ms，SDNN為(106.27±5.42)ms，各組治療后與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；低劑量組和高劑量組各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者各項指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 2組患者短期睡眠質量比較 比較2組患者短期睡眠狀況發現高劑量組(5.23±1.64)分對比低劑量組(5.34±1.81)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者短期睡眠質量比較分)

3 討論

伴隨人口老齡化及生活方式變化，2型糖尿病發生比率明顯上漲，是世界最主要的公共衛生問題之一。有流行病學對于中國糖尿病展開調查證實[3-6]，如果按照糖化血紅蛋白≥6.5%當做糖尿病的診斷標準，中國成年人中糖尿病的比率大約是11.6%左右，占世界之首。由于糖尿病發病10年以上極易產生糖尿病神經病變等多種并發癥，致殘率高，損害極大，為當前最主要的非創傷截肢原因。而心血管自主神經病變亦為2型糖尿病神經病變的主要癥狀，盡管對其發病機制尚不明確，但其對心功能的損傷和對循環系統的影響已得到臨床證實。SDANN、SDNN、RMSSD均為心率變異性指標，具有衡量心血管自主神經功能的作用，能夠反映心臟竇房結自律性和逐次心搏間期的差異，其中SDANN代表的是交感神經張力，SDNN代表的是自主神經功能的變化，RMSSD代表的是反映迷走神經張力，三者結合，能反映心臟交感、迷走神經均衡性[7-9]。

右美托咪定是一種無菌的無熱原溶液，藥物主要成分是鹽酸右美托咪定，是一種高選擇、高特異性的藥物，在局部麻醉中常作為輔助藥出現[9-12]。有產生鎮靜、鎮痛、交感神經和麻醉劑保留作用，一般用于重癥監護室治療期間初始插管和機械通氣患者情緒波動影響。右旋美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，與α2腎上腺素能受體結合的親和力是可樂定的7～8倍，且其內在活性強于可樂定，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感活性和獨特的“可喚醒”效應。它主要通過作用于神經中樞的藍斑核，激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，通過抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導，激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性。其特點包括：1)半衰期短，其靜脈注射快速分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h，鎮靜水平易于調節，能迅速調整到預期的Ramsay評分；2)可以通過激活藍斑核α2受體使患者處于一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態，患者被有效鎮靜，同時又可被喚醒，而一旦喚醒的刺激撤除，又可很快回到被鎮靜狀態，且無呼吸抑制作用；與其他鎮靜藥物比較，右旋美托咪定有潛在的鎮痛作用，該藥是目前唯一兼備良好的鎮痛和鎮靜的藥物[5]。右旋美托咪定可以通過激動α2C受體亞型起到與阿片類藥物協同鎮痛的效應，明顯減少后者的用量，減輕后者引發的呼吸抑制，同時還具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉藥及阿片類藥物用量和抗寒顫等作用。有研究表明，右旋美托咪定可明顯逆轉炎性反應性痛覺過敏，并能減輕疼痛引起的不愉快情感[10-12]。本研究通過分析右美托米啶應用在糖尿病足壞疽手術中的麻醉效果，結果發現，低劑量組與高劑量組具有較為相似的SDANN、SDNN、RMSSD，且與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示2種藥物劑量右美托米啶應用于糖尿病濕性壞疽清除術中具有較為相似的麻醉結果，其對心血管循環系統的保護作用較為一致。右美托米啶為腎上腺素受體激動劑，具有高特異性，且具有鎮靜、抗焦慮等作用，在降低心血管自主神經功能干擾、維持良好的血流動力學方面已取得良好效果。本研究證實了右美托米啶穩定循環系統的效果，同時，從節省藥物成本和減輕藥物不良反應的角度考慮，建議臨床上使用低劑量右美托米啶。