補陽蠲痹湯聯合臭氧注射治療急性腰椎退行性關節炎療效及對患者血清炎性因子的影響*

黃巖石，褚青波 ，陳 曉，周運峰

1.河南省南陽市第二人民醫院骨科(南陽 473000)；2.河南省南陽市宛城區婦幼保健院兒科(南陽 473007)；3.河南中醫藥大學(鄭州 450046)

腰椎退行性骨關節炎(Degenerative lumbar osteoarthritis，DLO)是指發生于腰椎關節局部的退行性病變導致的骨性炎癥性疾病[1]。DLO以中老年人為主要發病群體，急性外傷、過度負重等情況可引起急性發作，使患者出現突發性腰部劇烈疼痛、下肢麻木等癥狀，重癥者可能出現畸形、大小便及性功能障礙等，給患者造成極大痛苦，使其生活質量大幅降低，并可給其家庭造成嚴重負擔[2-4]。西醫治療以止痛、消炎等對癥療法為主，臭氧局部注射療法能夠有效拮抗病變局部的無菌性炎性反應，修復患者關節軟骨組織的損傷，具有起效快的明確優勢[5-6]。但臭氧注射療法屬于對癥治療方式，對于患者退行性病變的形成基礎并無理想療效，因此預后復發率較高。中醫治療為我國特有療法，在本病的治療方面傳承了豐富經驗，并可通過豐富患處血供、營養腰椎神經與患關節軟骨組織，榮筋健骨，從根本上解除致病內環境，起到預防復發、提高療效的作用。本院以自擬補陽蠲痹湯聯合臭氧療法治療本病，取得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月之間在本院接受治療的98例患者作為觀察對象，98例患者依據隨機數字法均分后納入對照組與研究組，每組各49例。對照組患者男性28例，女性21例；年齡為45～74歲，平均(52.89±7.12)歲；體重指數(BMI)(21.61～26.34)kg/m2，平均(23.59±2.37)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～13年，平均(6.93±1.29)年；急性發作病程1～14 d，平均(5.42±1.27)d。研究組患者男性28例，女性21例；年齡為44～75歲，平均(53.06±7.63)歲；BMI( 21.59～26.62)kg/m2，平均(23.72±2.71)kg/m2；腰部慢性疼痛病史：2～14年，平均(7.06±1.31)年；急性發作病程1～15 d，平均(5.61±1.37)d。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

診斷標準：西醫依據《骨關節炎的診斷與治療》中DLO的相關標準診斷，中醫依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中DLO的相關標準及寒濕痹阻、肝腎陽虛證之標準診斷[7-8]。納入標準：①符合上述診斷標準；②有明確腰部慢性疼痛病史；③經本院X線片等醫學影像學檢查、白細胞計數等化驗室指標檢查明確為急性發作；④自愿加入且簽署知情同意文件的患者。排除標準：①先天性腰椎管畸形或嚴重發育不良者；②合并骨關節結核、骨髓炎、老年性骨質疏松癥、其他骨質破壞病變者；③合并骨關節、椎管內惡性腫瘤，軟組織惡性腫瘤的患者；④合并腰部嚴重外傷或重大手術恢復期者；⑤心、肺、肝、腎嚴重功能不全，造血系統、內分泌系統、神經系統疾病嚴重疾病患者；⑥對于本次研究應用的藥物有過敏史或治療方式有禁忌癥者；⑦妊娠期、備孕期、哺乳期患者；⑧因精神疾病、認知功能障礙等原因無法配合治療及療效評估的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予臭氧注射治療，患者采取俯臥位，使用軟墊抬高腹部，以X線片定位病灶位置，于病灶旁1.5 cm左右處作為穿刺點；消毒鋪巾后，行局部麻醉，穿刺針入針深度為1～2 cm，使用C臂X線機確認穿刺成功后，將針推進至關節囊內，緩慢注入30 μg/ml的臭氧10 ml，將針退出關節囊再注射3 ml；拔去穿刺針后局部按壓約1 min左右，完全封閉針孔。1次/周，治療2周為1個療程。同時給予諾福丁 (國藥準字H20000656)，0.1 g/次，1次/d，整粒吞服，連續服用2周為1個療程。

2.2 觀察組：在對照組上述治療的同時聯合應用自擬補陽蠲痹湯治療，方劑組成：生黃芪、葛根、白芍各30 g，牛膝、杜仲各15 g，威靈仙、川斷、獨活、補骨脂，熟地各12 g，地龍、桂枝、肉桂、川芎、炙甘草各10 g，乳香6g。加減：畏寒、腰冷痛較重者炙甘草加至20 g，附子10 g，細辛6 g；腰痛重者加蜈蚣2條，全蝎粉5 g；舌質紫暗、瘀血重者加桃仁10 g，紅花、水蛭各6 g。諸藥合為1劑，由本院中藥房使用煎藥機，以水煎制為240 ml×2袋，分早晚溫服；連續服用2周為1個療程。

3 觀察指標 以1個療程治療結束作為本次研究的觀察終點。 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關標準評估[8]。觀察主要中醫證候：腰部軟組織酸脹痛、活動受限、間歇跛行、放射性神經痛、下肢放射性麻木的積分；積分方法，無、輕度、中度、重度依次計0、2、4、6分。 疼痛與功能指標：觀察治療前后兩組患者疼痛程度、腰部功能障礙、腰椎整體功能。疼痛程度依據視覺模擬法(VAS)評估[9]。VAS評分范圍為0～10分，得分越高疼痛程度越嚴重。腰部功能障礙依據Oswestry功能障礙指數(ODI)評估[10]。ODI評分范圍為0～50分，得分越高則腰部功能障礙程度越嚴重。腰椎整體功能依據日本矯形外科學會(JOA)標準評估[11]。JOA評分包括：臨床體征、主觀癥狀、日常活動功能、膀胱功能等，總分為29分，得分越高則腰部整體功能狀態越良好。血清炎性因子：白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)，骨形態發生蛋白(BMP-7)的表達水平，分別于治療前后采集患者的空腹肘靜脈血樣5 ml，使用離心機按3000 r/min速度離心后取得血清檢測，依據試劑盒步驟操作，試劑盒購自上海酶聯生物科技公司。 隨訪1年，統計兩組復發情況。

4 療效標準 臨床治愈：上述證候積分降低幅度達95%及以上，X線片恢復正常；顯效：臨床癥狀顯著改善，證候積分降低幅度達75%及以上(不足95%)，X線片基本正常；有效：臨床癥狀有所好轉，證候積分降低幅度達30%及以上(不足75%)，X線片有所好轉；無效，未達上述標準或較治療前加重為無效；總有效為臨床治愈、顯效、有效之和。

5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，等級類數據采取秩和檢驗，計量類數據采取均數t檢驗，計數類數據采取卡方檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者中醫證候比較 見表1。治療前兩組患者各項主要中醫證候積分持平(P>0.05)；治療后，兩組患者腰部軟組織酸脹痛、活動受限、間歇跛行、放射性神經痛、下肢放射性麻木積分均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組全部患者總有效率95.92%，對照組79.59%，觀察組臨床療效優于照組(P<0.05)。

3 兩組患者血清指標比較 見表3。治療前兩組患者各項血清指標表達水平持平(P>0.05)；治療后，兩組患者血清IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7表達均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者主要中醫證候積分對比(分)

注：組內與治療前對比，☆P<0.05；組間治療后對比，★P<0.05

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

表3 兩組患者血清指標表達對比

注：組內與治療前對比，☆P<0.05；組間治療后對比，★P<0.05

4 兩組患者疼痛與功能指標比較 見表4。治療前兩組患者疼痛與功能指標得分持平(P>0.05)；治療后，兩組患者VAS、JOA、ODI均顯著下降(P<0.05)，觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者VAS、JOA、ODI評分對比(分)

注：組內與治療前對比，☆P<0.05；組間治療后對比，★P<0.05

5 兩組患者復發率比較 見表5。治療6個月后、1年內觀察組復發率分別為2.04%、6.12%，對照組分別為14.29%、22.45%，觀察組均低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者隨訪1年復發率對比[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

討 論

DLO的形成機制較為復雜，主要與患者的體重、不良姿態、日常過度負重、勞動強度、遺傳及骨質疏松等因素相關[12-13]。IL-6為炎性因子，經單核巨噬細胞合成，具有激活滑膜內B淋巴細胞及T淋巴細胞活性、誘發免疫應答，干擾軟骨細胞增殖的作用。TNF-α為炎性介質細胞因子，可促進軟骨細胞的過氧化反應，通過誘導基質金屬蛋白酶(MMPs)生成起到抑制軟骨基質生成的作用，同時還能夠破壞軟骨組織細胞與骨結構，導致疾病形成及病情進展。MMP-3屬于MMPs系統中的肽鏈內切酶，具有降解Ⅳ型膠原、細胞外蛋白多糖等多項基質蛋白的作用，其在血清與患關節囊液中的表達水平與DLO病情呈正相關。BMP-7為一項重要的成骨因子，具有誘導活性，當發生骨、軟骨等損傷后其升高表達以促進損傷修復。

臭氧注射療法是西醫治療本病的重要方法，能夠有效拮抗炎性因子的過高表達，促使抑炎因子大量釋放；誘導抗氧化酶的表達，起到抑制過氧化反應的作用；同時還具有直接改變患關節內部環境，促使軟骨修復從而全面提升關節功能的作用。治療后遠期復發率較高為該療法的不足之處。

中醫學認為本病屬“腰痹、骨痹”范疇[14]。病因為素體肝腎不足，復感風寒濕邪，寒濕堆于氣相交而為疾，相火不及，寒乃肆行，腰背牽及而痛，甚則屈伸澀滯[15]。風寒濕邪為該病的外因，“肝主筋、腎主骨，腰為腎之府”，肝腎精虧則腰椎筋脈失養，導致腰部疼痛、筋肉拘攣等癥。年齡的增長促使肝腎漸虛、精血虧損累及筋骨，復受外邪侵襲，日久氣虛血瘀造成腰之筋骨痹阻，不通乃痛，在治療中應遵循滋補肝腎、驅風散寒、舒筋通絡、活血化瘀之治則。本研究自擬“補陽蠲痹湯”由具有溫陽散寒、滋補肝腎、活血通絡等多種中藥組成，本方劑合力發揮治療急性腰椎退行性關節炎作用，取得了很好療效。方中生黃芪甘溫補氣，入脾、肺經，有補氣升陽、益衛固表、托瘡生肌、利水消腫功效。諸多中醫名家認為，腰腿痛重癥首先考慮重用生芪。現代藥理研究黃芪可增強人體造血功能以及改善紅細胞變形能力，提高人體抗病毒，抗腫瘤、防治心腦血管梗塞及很強的抗脂質過氧化能力。葛根味甘、辛，性涼，歸肺、胃經，可治療項背強痛等癥；其主要成分葛根素、葛根總黃酮具有擴張血管、改善微循環作用，可降低血液的氧代謝，降低血管阻力，使病灶處血流量增加，加快病灶康復的速度。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經，溫經通陽、發汗解表，多用于風寒濕痹、風寒表證、關節疼痛、水腫等癥；現代藥理研究有抗炎、抗病原微生物、解熱鎮痛、鎮靜、抗過敏作用。白芍性微寒、味苦、酸，歸肝、脾經，有柔肝止痛、養血斂陰功效，可用于四肢攣痛、關節疼痛、肌肉酸痛等癥的治療；白芍與甘草同用名曰“去杖散”有很好的舒筋止痛作用，現代藥理研究白芍有解除平滑肌痙攣作用。杜仲、川斷、牛膝、補骨脂中川斷和杜仲味苦、辛、微溫，入肝腎經，該四藥均有補肝腎、強筋骨的功效，可益腎強筋、壯骨除濕、通調血脈、通痹止痛。威靈仙性溫，味辛、咸，有通絡止痛、祛風除濕功效，用于風濕痹痛、筋脈拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥。獨活性微溫，味辛、苦，足少陰經要藥，主治寒濕足痹，古有非此疾不治之說。地龍咸、寒，歸肝、脾、膀胱經，能清熱熄風、通絡，利尿，主治關節痹痛、手足抽搐，在本方內主要取其有非常好的改善微循環作用，可舒筋通絡，改善腰部脊椎周圍微循環作用，增加病患部血流量的作用。熟地，味甘性微溫，歸肝、腎經，可益精填髓、滋陰補血，多用于肝腎陰虛引起的腰膝酸軟癥。乳香性溫、味辛、苦，歸心、肝、脾經，具有消腫生肌、活血止痛功效，主治跌打傷痛和風濕痹痛。肉桂味辛、甘，性熱，歸腎、肝經，有補火助陽,溫通經脈、散寒止痛功效，主治腎陽不足所致的寒痹腰痛、寒凝血瘀等癥。川芎味辛、性溫，歸肝、心包經，可活血行氣兼祛風止痛，其為血中之氣藥，與葛根相伍對頸肩、腰背有非常好的解肌止痛作用。炙甘草味甘，性溫，歸心、肺、胃、脾經，有益氣復脈、補脾和胃、調和諸藥功效。

本次研究結果表明，兩組患者主要中醫證候積分、疼痛程度、腰部功能障礙、腰椎整體功能、血清炎性因子與MMP-3、BMP-7均顯著下降，但觀察組患者下降幅度更大；提示補陽蠲痹湯能夠進一步改善患者的上述各項中醫證候。觀察組的總有效率達95.92%，而對照組僅為79.59%，觀察組臨床療效優于照組；提示聯合應用補陽蠲痹湯具有提高臨床療效的功效。治療后觀察組患者血清炎性因子：TNF-α、IL-6與MMP-3、BMP-7，VAS、ODI、JOA評分均優于對照組；提示補陽蠲痹湯能夠有效拮抗炎性反應、減少軟骨基質降解、促進軟骨損傷修復，因此能夠更為理想的緩解患者疼痛、改善患關節功能。隨訪結果顯示，觀察組共3例復發，其中2例均為治療后6個月內發生，隨后的6個月內僅1例復發，而對照組共11例復發，治療后6個月內復發4例，而隨后的6個月內則有7例復發；提示隨著時間的延長對照組患者的復發風險升高，而觀察組則因從根本上改善了致病基礎，隨著時間的延長患者的機體整體環境更為良好，其復發風險有所下降，我們認為這一點為聯合應用補陽蠲痹湯的重要優勢。