百郁解郁方治療郁病臨床研究*

王 翠，吳鵬亮，王 苗，韓祖成，陳 杰

陜西省中醫醫院(西安 710003)

隨著社會的發展，人們的生活壓力增大，郁病患者逐漸增多[1]，表現為情緒不寧、精神不振、焦慮不安、緊張害怕、急躁易怒、悶悶不樂、悲傷欲哭、胸脅脹痛,默默不欲飲食，以及有咽喉如物梗阻等表現[2]。中醫認為郁病的病因總屬情志所傷，與肝關系最密切，其次涉及心、脾，肝失疏泄、心失所養、脾失健運、臟腑氣血失調，是郁病的主要病機[3]。

目前臨床上主要是藥物治療，能改善抑郁癥患者的抑郁和焦慮[4]。近年來中醫藥治療抑郁受到重視，本研究采用對照法將百郁解郁方與帕羅西汀在抑郁治療中的療效進行進行分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1至2017年12月就診于陜西省中醫醫院腦病科門診及住院的郁病(肝郁氣滯，心神不寧型)患者共120例，采用統計系統進行隨機化分配，將所有納入的患者按照就診的先后順序編號，隨機分為對照組和治療組各60例，依次裝入隨機信件分配治療，并作登記(在分組時要保證各組患者的病程、性別、年齡等的均衡性，各組間的均衡性也要注意)。按照《赫爾辛基宣言》的要求，制訂患者患者知情同意書。

中醫診斷標準：參照《中醫內科病證診斷療效標準》2010版[5]郁病(肝郁氣滯，心神不寧型)診斷標準。

西醫診斷標準：參照中華醫學會精神病學分會頒布的《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》中抑郁相關診斷標準[6]。

剔除和脫落病例標準：未按規定服藥或相關資料不全影響療效判定者予以剔除；研究過程中出現嚴重不良反應不宜繼續參加試驗者，研究期間出現嚴重并發癥或病情惡化者，需要緊急治療的，受試者中途退出臨床研究的，均可中止臨床試驗。

兩組患者基線情況的比較見表1。由表1可見，兩組患者組間基線齊(P>0.05)。

表1 兩組患者基線情況的比較

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規治療，帕羅西汀片(國藥準字：H20031106)20 mg，1次/d，早飯后服。

2.2 治療組：在對照組治療基礎上加用百郁解郁方( 柴胡、 郁金、山梔、 巴戟天各10 g，柏子仁、麥冬、菖蒲、焦三仙、生龍骨、五味子各15 g，遠志12 g，香附子、貫葉連翹、蓮子心、黃連各6 g)。

上述兩組治療共持續6周。

3 觀察指標 進行基線值評估：性別、年齡、病程、病情程度(HAMD、HAMA)等。

兩組分別在治療后6周進行相關量表評定。HAMD量表評分:在治療前、治療后6周進行HAMD量表評分。HAMA量表評分:在治療前、治療后6周進行HAMA量表評分。中醫證候積分:在治療前、治療后6周進行中醫證候積分評定。

4 療效標準 在臨床科研中進行療效評定不能只依靠診斷標準和病情觀察以及精神藥理學來反應，郁病的特點和評價郁病的嚴重程度還需要量表來支持。常用評價量表有：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，漢密爾頓焦慮量表(HAMA),此量表是目前臨床研究中最為經典、應用最為廣泛，也是公認的焦慮抑郁評定量表。漢密爾頓焦慮抑郁量表的分值能較好地反映病情的嚴重程度，本研究主要依據治療先后漢密爾頓焦慮抑郁量表減分率進行療效評價。

結 果

1 兩組患者治療6周后HAMD、HAMA量表及中醫癥狀積分量表比較 兩組患者治療6周后HAMD量表、HAMA量表及中醫癥狀積分的改善，治療組均優于對照組，見表2～表5。

表2 兩組患者治療6周后HAMD量表的比較(分)

注：治療后兩組量表評分比較，P<0.05

表3 兩組患者治療6周后HAMA量表的比較(分)

注：治療后兩組量表評分比較，P<0.05

表4 兩組患者不同時間點分量表比較(分)

注：治療組治療前后量表評分比較，P<0.05

2 兩組患者治療6周后療效情況比較 見表5。由表5可見，兩組患者療效比較無統計學差異。

表5 兩組患者治療療效情況比較[例(%)]

注：兩組患者療效比較，P>0.05

討 論

《黃帝內經》中就有關于五運和情志對人臟腑功能影響的相關論述，譬如“木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”，此為最早的五郁之說，已經蘊含著郁證的病因、病機，其中“木郁達之”對后世及今天的臨床治療仍有極大的指導意義。《黃帝內經》指出“愁憂者,氣閉塞而不行,盛怒者,迷惑而不治”，后人在此理論基礎上，總結出七情致郁、因郁生病。成書于西漢時期的《養生方》[7]有這樣的描述“哭泣悲來,新哭訖,不用即食,久成氣病”，此中對“氣病”的病因病機的描述與今日我們所說的“郁病”有很高的相似性；東漢時期的醫圣張仲景[8]用百合為主藥，治療百合病，以甘麥大棗湯治療臟燥，擬半夏厚樸湯治療咽中如有炙臠的梅核氣，行奔豚湯治療氣上沖胸之奔豚氣，這些記載不僅為后世在郁病的診斷、鑒別診斷方面提供了依據，至今這些治法方藥在治療郁病方面仍有很好的療效，為中醫治療郁證的辨證論治奠定了理論基礎；元代《丹溪心法·六郁》創立了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，自創六郁湯、越鞠丸等經典方劑，開創了治療郁證專方的先河，一直沿用至今，在中醫治療郁證的歷史上具有里程碑的意義；明代醫家虞摶在《醫學正傳》中首次提出“郁證”這一病名，后世醫家已逐漸認識郁病的主要病因為情志不舒、氣機不暢。如《古今醫統大全》說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”。《景岳全書·郁證》也將郁證歸因為情志之郁，對怒郁、思郁、憂郁這三種郁證給予了重點闡述及論治。

《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。心肝脾肺腎，分別化為喜怒悲憂恐之五氣，即心以喜為志，喜傷心，肝以怒為志，怒傷肝，脾以思(悲)為志，思傷脾，肺以憂為志，憂傷肺，腎以恐為志，恐傷腎。

綜上所述，郁病病機多為七情過極，刺激過于持久，超過機體的調節能力，導致情志失調，尤以悲憂煩惱最易致病[9]。當肝疏泄失司，肝病傳脾，脾失健運，聚濕生痰，痰氣交阻，臟腑陰陽氣血失調，而使心血虧虛，心神失養，氣機運行不暢，均可出現郁證。“氣郁而濕盛，郁久而生熱，熱郁煉液為痰，痰結而血滯，血滯而濕盛，此六者相因為病也”，簡單而深刻的概括了六郁學說的演變規律。郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉[10]。若惱怒傷肝，肝失調達，致肝氣郁結，郁久化火，則為火郁；謀慮不遂或憂思過度傷脾，脾失健運，食滯不消則蘊濕、生痰、化熱等，則又可形成食郁、濕郁、痰郁、熱郁。氣滯血瘀則為血郁；素體肝旺或體質素弱，加之情志刺激，肝郁橫克脾土，飲食漸減，氣血生化乏源，久則氣血不足，心脾失養；或郁火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。郁病始于肝失調達，疏泄失常，故以氣機郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，聚濕生痰，致痰氣郁結；氣郁日久，血行瘀滯，而致血郁；血郁日久化火等，均以氣機郁滯為病理基礎。病理性質初起多為實，日久轉為虛或虛實夾雜證。

原發性內源性機制學說認為大腦受損導致去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)能神經的平衡關系被破壞與PSD的發生與相關，左半球前部損傷更易引發PSD且抑郁程度更重。但此后的研究認為PSD的發生與損傷部位無關。國外學者對杏仁核研究發現發現：杏仁核的體積越小，認知損害程度越大，說明了杏仁核小的患者容易患有抑郁癥[11]。反應性機制學說：社會心理學機制即心理狀態在家庭、社會、生理等諸多因素的影響下，失去平衡，引起反應性抑郁狀態。Shima[12]在對抗抑郁劑研究中發現，治療效果與患者家庭狀況(患者年齡及配偶)有關。有研究表明PSD的發生與功能損害、醫護環境、患者生活狀況(獨居及患者發病前的酗酒不良嗜好)有關[13]。西醫認為PSD的發病機制由于受到研究設計和環境條件等諸多因素的影響，還不能明確的給予解釋[14]，但從以上兩種學說明了生理及心理對PSD的影響。

百郁解郁丸為陜西省中醫醫院腦病醫院韓祖成主任醫師的臨床經驗方，以百合湯、逍遙散、甘麥大棗湯等為基礎加減化裁而來，方中以百合清心安神，養陰潤肺，柴胡疏肝解郁，升舉陽氣為君藥，百合取百合湯之意，養陰清心，主治心煩驚悸，失眠多夢；臣以郁金行氣解郁，清心涼血，活血止痛；合歡皮解郁安神，活血消腫；佐白芍養血柔肝，平抑肝陽，止痛，斂陰；當歸活血補血，潤腸通便，調經止痛；茯苓健脾寧心，利水消腫，滲濕；貫葉連翹取連翹心清心瀉火之效；牡蠣重鎮安神，補陰潛陽，軟堅散結；甘松開郁醒脾，行氣止痛；浮小麥益氣固表止汗，除熱；大棗養血安神，補中益氣為使，炙甘草益氣補脾，緩急止痛,調和諸藥，取甘麥大棗湯之意，養心安神，主治臟躁，癥見精神恍惚、悲傷哭泣、心煩、夜寐不安、甚則言行失常[15]。諸藥合用，共湊疏肝解郁，養心安神之功。

現代藥理研究表明，柴胡含有揮發油、硬脂酸、油酸、廿四酸、亞麻酸、棕櫚酸、柴胡醇、葡萄糖及皂甙等。其主要活性成分是柴胡中的柴胡總皂甙,能夠保肝抗炎、鎮痛鎮靜、降溫鎮咳、降低血壓等。去甲腎上腺素和血清素系統可能與柴胡提取物的抗抑郁機理有關。貫葉連翹其有效成分金絲桃素具有抑制神經中樞及鎮靜功能。中國傳統醫藥文獻較少詳細記載關于連翹的治療抑郁癥用途，但是在歐洲已有大量有關貫葉連翹治療抑郁的文獻報道，德國治療抑郁癥的藥物有40%使用了貫葉連翹。貫葉連翹被用作抑郁癥的治療已有數十項有科學依據的對照研究。藥理試驗表明百合總皂苷具有抗抑郁活性，能調節腦內5-HT能神經系統有關[15]。