輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療直徑≤2 cm腎結石的臨床療效對比

鄧廷志 李富林 陳烈鉗 黃棟強 陳景宇

摘要：目的? 比較輸尿管軟鏡碎石術（FURS）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療直徑≤2 cm腎結石患者的臨床療效，為≤2 cm腎結石患者選擇合適的治療方法提供依據。方法? 選取2017年7月～2018年7月來我院就診的160例直徑≤2 cm的腎結石患者為研究對象，按手術方式分為FURS組和PCNL組，每組80例。對比兩組的手術時間、術中出血量、手術成功率、住院時間、住院費用、碎石成功率以及并發癥發生率。結果? FURS組平均手術時間少于PCNL組[（45.05±12.89）min vs （65.95±14.63）min]，術中出血量、住院時間及費用均低于PCNL組，差異具有統計學意義（P<0.05）。FURS組和PCNL組的手術成功率分別為95.00%和92.50%，結石清除率分別為90.79%和87.84%，差異均無統計學意義（P>0.05）。FURS組術后并發癥發生率低于PCNL組（5.26% vs 17.57%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 治療直徑≤2 cm的腎結石，FURS和PCNL兩種手術方式均具有較高的結石清除率，但PCNL的術后并發癥發生率更高，相比PCNL，FURS具有術中出血量少、住院時間短以及住院費用低等優勢，因此FURS是治療直徑≤2 cm腎結石更好的手術選擇。

關鍵詞：腎結石;輸尿管軟鏡碎石;經皮腎鏡碎石

中圖分類號：R699.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.025

文章編號：1006-1959（2019）13-0091-04

Abstract：Objective? To compare the clinical efficacy of ureteroscopic lithotripsy （FURS） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in patients with ≤2 cm diameter renal calculi， and to provide appropriate treatment for patients with ≤2 cm kidney stones. Methods? A total of 160 patients with renal calculi with a diameter of ≤2 cm who came to our hospital from July 2017 to July 2018 were enrolled. The patients were divided into FURS group and PCNL group according to the surgical procedure， 80 cases in each group. The operation time， intraoperative blood loss， surgical success rate， hospitalization time， hospitalization cost， gravel success rate and complications were compared between the two groups. Results? The average operation time in the FURS group was less than that in the PCNL group [（45.05±12.89） min vs （65.95±14.63） min]. The intraoperative blood loss， hospitalization time and cost were lower than those in the PCNL group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The success rates of surgery in the FURS group and the PCNL group were 95.00% and 92.50%， respectively. The stone removal rates were 90.79% and 87.84%， respectively，the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the FURS group was lower than that in the PCNL group （5.26% vs 17.57%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions? For the treatment of renal calculi with a diameter of ≤2 cm， both FURS and PCNL have higher stone clearance rates， but the incidence of postoperative complications of PCNL is higher. Compared with PCNL， FURS has less intraoperative blood loss. With short hospital stays and low hospitalization costs， FURS is a better surgical option for treating kidney stones ≤2 cm in diameter.

Key words：Renal calculi;Ureteroscopy lithotripsy;Percutaneous nephrolithotomy

腎結石（renal calculi）是泌尿系統結石中最為常見的類型，一項針對中國人口的橫斷面調查研究發現，每17例成年人中就有1例患有腎結石[1]。早期泌尿系統結石的治療方式主要是外科手術，自從20世紀80年代沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）引入后就成為腎結石的首選治療方式。但是ESWL治療腎結石的成功率并不理想，并且可能需要多次治療[2]。隨著醫療技術的不斷進步，目前對于≤2 cm腎結石的治療一般首先選擇輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopy，FURS）與經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），但對這兩種手術方式的選擇上，醫療工作者還沒有完全達成共識，希望通過本次臨床試驗研究，比較FURS和PCNL兩個手術方式的優缺點，為臨床選擇≤2 cm腎結石的手術方式提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年7月～2018年7月廣東惠州市第一人民醫院收治的腎結石直徑≤2 cm患者160例，按照其接受手術方式的不同分為FURS組和PCNL組，每組80例。FURS組中，男42例，女38例，年齡28～75歲，平均年齡（42.86±13.13）歲;結石直徑6～20 mm，平均直徑（18.15±2.34）mm。PCNL組中，男46例，女34例，年齡23～76歲，平均年齡（45.73±10.24）歲;結石直徑8～20 mm，平均直徑（17.35±3.81）mm。其中結石位于左側79例，結石位于右側64例，雙側結石17例。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會批準，患者均簽署知情同意書，所有手術患者僅進行1次碎石術。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? 伴有癥狀或無癥狀腎結石，通過影像學技術確定結石直徑≤2 cm，無手術禁忌證。

1.2.2排除標準? ①患側有輸尿管狹窄;②合并泌尿系腫瘤或者嚴重感染;③移植性腎結石;④高血壓極高危患者;⑤二次手術;⑥心、肺功能異常，不能耐受手術;⑦患有凝血功能異常的全身出血性疾病;⑧接受本研究外其他方法治療。

1.3方法

1.3.1 FURS組? 術前患者常規留置雙J管2周，全麻成功后將患者置于截石位，消毒鋪巾后使用硬性輸尿管鏡由尿道插入輸尿管進行擴張，檢查輸尿管的走向及有無狹窄，通過輸尿管鏡鉗夾取出雙J管。在輸尿管鏡直視下置入斑馬導絲至腎盂，留置導絲，退鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘，經鞘置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂中結石大小及部位，行鈥激光光纖擊碎結石至粉末狀，術中根據不同情況調整激光能量強度及頻率，檢查腎盂內有無殘余結石，無誤后，退出軟鏡，沿斑馬導絲置入5F雙J管1根，留置16F導尿管1根。

1.3.2 PCNL組? 麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，經尿道置入膀胱鏡，檢查膀胱容量及各壁粘膜有無異常，確定雙側輸尿管開口正常。經輸尿管口置入5F輸尿管導管，退鏡，置入16F導尿管，固定牢固。然后患者改俯臥位，常規消毒鋪巾，在B超引導下穿刺目標腎盞成功后，筋膜擴張器擴張至16F，將16F薄皮鞘置入腎盞，經鞘置入李遜鏡，檢查腎盂內結石情況，行鈥激光完整擊碎結石至碎片狀，經鞘沖洗收集結石碎片，再次檢查，確定視野內無殘余結石后留置導尿管及腎造瘺管各1根。

兩組患者手術后均給予抗生素干預24 h，觀察患者情況及雙J管位置，2～3周后拔除雙J管。

1.4觀察指標? 觀察兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、手術成功率），術后相關情況（住院時間、住院費用），碎石成功率，并發癥發生率（出血、發熱、感染等）。

1.5統計學方法? 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況比較? FURS組手術時間短于PCNL組，術中出血量少于PCNL組，差異具有統計學意義（P<0.05）;FURS組中有4例因患者輸尿管狹窄無法置入導引鞘而放棄手術，PCNL組中有6例患者發生術中大出血而放棄手術，兩組手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術后相關指標對比? FURS組住院時間短于PCNL組，住院費用少于PCNL組，差異具有統計學意義（P<0.05）;FURS組手術成功的76例患者中，術后發現殘石有7例，7例殘石均位于腎下盞;PCNL組成功手術的74例患者中，術后發現殘石有9例，殘石均位于與目標腎盞相平行的腎盞里;兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;FURS組術后有1例發生感染，3例發生血尿;PCNL組術后有4例發生感染，7例發生血尿，2例發生尿瘺;FURS組術后并發癥發生率低于PCNL組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

隨著人們的飲食習慣以及生存環境的改變，腎結石的發病率正在逐年上升[3]。目前，對于腎結石有相對確切的治療方法，但是腎結石的發病機制尚不明確。腎結石的發生是多因素導致的，有研究表明肥胖、糖尿病與腎結石患病風險之間存在正相關關系，而與體力活動無關[4]。20世紀80年代前，對于腎結石的治療方式主要以外科手術以及藥物為主，隨后出現的微創手術逐漸取代傳統的外科手術。其中，ESWL的出現更成為臨床上腎結石治療的重要轉折點，但ESWL成功率較低，且受如結石大小、結石負荷、患者體質指數（BMI）及臀圍等多個因素影響[5]。目前臨床上使用的治療2 cm以下腎結石的微創手術主要是FURS和PCNL。1964年，輸尿管軟鏡第一次被用于結石的診斷，隨后由Takagi等設計出首條能主動彎曲的輸尿管軟鏡，經過后續醫學研究者不斷的改良完善，現在輸尿管軟鏡已經普遍用于臨床腎臟結石的治療。

PCNL是通過腰部建立一條通往腎臟的通道，然后將導管由此通道插入腎臟，最后通過狄激光進行碎石。而FURS是從尿管進入腎臟，在輸尿管鏡直視下置入導絲至腎盂，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘，再經鞘置入輸尿管軟鏡，最后通過狄激光進行碎石，無創地將腎結石取出體外，具有安全性高、創傷性小、后期恢復快等優點。目前，FURS和PCNL對于腎結石的治療都有比較高的結石清除率[6]，而在治療直徑≤2 cm腎結石的手術方式的選擇上還存在一些爭議。因此，確定直徑≤2 cm腎結石的手術方式，還需要通過臨床的進一步研究來確定。

本研究結果顯示，FURS組手術時間短于PCNL組，術中出血量少于PCNL組，住院時間短于PCNL組，差異具有統計學意義（P<0.05）。FURS組主要的手術時間是輸尿管導引鞘置入的過程，有研究采用輸尿管軟鏡治療36例腎結石患者的平均手術時間為50 min[7]，與本文的手術時間接近。FURS的成功率取決于輸尿管導引鞘是否成功置入，而PCNL的成功率取決于穿刺成功與否，兩種術式的順利實施一定程度上和術者的技術水平相關。本研究中兩組手術成功率以及結石的清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05），與吳猛等[8]研究結果一致。結石的清除率受結石位置及大小的影響，FURS中輸尿管軟鏡單側彎曲程度有限，當結石的位置超過軟鏡彎曲角度極限時，將影響結石清除率;PCNL實施時，若殘石所在腎盞位置與目標腎盞相平行時，腎鏡將由于無法到達目標位置而不能對其進行清除，針對這個情況，有學者采用多個經皮腎通道的方式清除殘石，結果表明這種方法是可行的[9]。

本研究中，PCNL組所需要的住院費用幾乎是FURS組的2倍，且PCNL的并發癥發生率更高。FURS組術后有1例發生感染，3例發生血尿，并發癥發生率5.26%（4/76）;PCNL組術后有4例發生感染，7例發生血尿，2例發生尿瘺，并發癥發生率17.57%（13/74）。PCNL術后圍手術可出現多種并發癥，如出血、發熱/感染、疼痛、胸部并發癥、尿瘺甚至盆腔期神經系統損傷[10]。Chien TM等[11]對PNCL和FURS術后的患者進行隨訪，結果提示PNCL組患者高血壓的患病風險高于FURS組。相比PNCL，FURS可直接經尿道進入腎盞，而不需要穿刺腎臟，避免了穿刺可能導致的各類并發癥，且實施的影響因素較少，同時術后恢復快，手術安全性相對較高。

本次研究存在一定的局限性，首先，本次研究的患者來源較局限，其中大部分來自惠州市，不能排除環境因素對腎結石發病及愈后的作用;其次，納入本次研究的患者數量有限，后期的隨訪時間也不是很長，不能對患者的遠期并發癥進行比較探討，在后續的研究中將會加大樣本量，延長隨訪時間，以期得出更為可靠的研究結論。

相關研究表明，對于直徑1 cm以下的腎結石首次可以進行ESWL進行體外碎石，對于失敗患者可以選用FURS作為挽救性治療手段[12]。

本次研究結果提示，對于直徑≤2 cm的腎結石，可以首選FURS進行碎石，失敗后可再選擇PCNL進行治療。當然在實際臨床工作中，由于不同患者自身體質的特異性，需要對每一個臨床患者進行個性化治療的選擇才能取得更好的效果。

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收稿日期：2018-1-27;修回日期：2019-3-5

編輯/王海靜