某院泌尿外科圍手術期預防用抗菌藥物管控模式的建立及成效Δ

亓志剛，賀晴，陸一，沈崇德，金柯，董亮，張秀紅#

（1.南京醫科大學附屬無錫人民醫院藥學部，江蘇無錫 214023；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇無錫 214023；3.南京醫科大學附屬無錫人民醫院泌尿外科，江蘇無錫 214023；4.南京醫科大學附屬無錫人民醫院重癥醫學科，江蘇無錫 214023）

抗菌藥物耐藥性已是當今世界面臨的最緊迫的公共衛生問題之一[1]，臨床抗菌藥物濫用可導致抗菌藥物過度暴露并誘導細菌耐藥[2]。科學的抗菌藥物管控可減少抗菌藥物的濫用，減少細菌耐藥的發生[3]。某院泌尿外科因其圍手術期預防用藥存在諸多不合理導致住院患者抗菌藥物使用強度（AUD）嚴重超標。該院曾通過信息系統對Ⅰ類切口圍手術期預防使用做了有效的管控[4]，但泌尿外科手術多為Ⅱ類切口及泌尿系結石手術，與Ⅰ類切口手術相比，誘發感染的風險更大，如據報道，目前最常見的鈥激光碎石術的術后患者感染的發生率約為3.0%～8.9%，若發生感染可增加患者膿毒血癥的風險[5]，所以單純要求醫師減少抗菌藥物使用并不能使醫師接受。由于目前尚無針對泌尿外科圍手術期預防用藥更細致的權威指南做參考，故干預難度大。針對上述問題，該院建立了泌尿外科圍手術期預防用抗菌藥物的管控模式并進行干預，取得了一定的成效，筆者在本文中介紹此管控模式的主要內容，從而為醫療機構管控圍手術期預防使用抗菌藥物提供參考。

1 管控模式的建立

1.1 存在問題分析

某院泌尿外科2017年下半年住院患者AUD嚴重超標，抽查病歷發現存在圍手術期預防用藥時機不合理、選藥不合理和預防使用療程過長等問題。主要原因包括醫師過分擔心術后感染引起醫療糾紛，對各類抗菌藥物特性不熟悉及對圍手術期預防使用抗菌藥物的相關指南不了解。

針對該問題，該院組織了由業務院長帶隊，全體泌尿外科醫師、臨床藥師、醫務處工作人員、內外科專家、檢驗科工作人員、院感處工作人員等多學科人員參與的行政查房，集中分析問題并討論解決方法，之后由責任臨床藥師與泌尿外科臨床醫師就圍手術期預防用藥相關指南中存在異議的內容進行充分溝通，確立以下各項措施。

1.2 建立手術類型風險分級制度

由于泌尿外科手術以Ⅱ類切口、結石手術及其他經尿路的有創操作手術為主，誘發感染的風險較Ⅰ類切口手術更高，目前對這類手術圍手術期預防用藥尚無更細致的指南供參考。所以，首先應對此類手術用藥制訂院內指導意見，以確定抗菌藥物管控標準。

2018年1月，由責任臨床藥師調取2017年醫院泌尿外科手術目錄，共209種，剔除Ⅰ類切口手術。責任臨床藥師經與泌尿外科臨床醫師討論，將其余的Ⅱ類切口手術和特殊診療操作分為結石手術、經腸道+泌尿道的Ⅱ類切口手術、經泌尿道的Ⅱ類切口手術、其他特殊診療操作共4大類，按感染風險分別將這4類手術細分為高風險和低風險2種類型，見圖1。

圖1 按術后感染風險將泌尿外科手術分級的情況Fig 1 Grading of urinary surgery department according to the risk of postoperative infection

圖2 感染高風險的經腸道+泌尿道Ⅱ類切口手術圍手術期預防用藥臨床路徑Fig 2 Clinical pathway of perioperative prophylactic medication in transintestinal+urinary typeⅡincision surgery with high infection risk

圖3 感染低風險的經泌尿道Ⅱ類切口手術圍手術期預防用藥臨床路徑Fig 3 Clinical pathway of perioperative prophylactic medication in urinary typeⅡincision surgery with low infection risk

圖4 感染高風險的尿路結石手術圍手術期預防用藥臨床路徑Fig 4 Clinical pathway of perioperative prophylactic medication in urinary calculi surgery with high infection risk

1.3 設定用藥臨床路徑

在《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[6]的基礎上，綜合《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）》[7]、《上尿路結石患者圍手術期抗菌藥物應用的專家意見》[8]、《前列腺穿刺中國專家共識》[9]與《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[10]，對感染高風險手術預防用藥適當放寬（如使用腸管的尿流改道術、高危的尿路結石手術）；嚴格控制低風險手術預防用藥（如泌尿系腫瘤切除術），制訂院內《泌尿外科圍手術期預防用抗菌藥物的指導意見》（以下簡稱“指導意見”），設定用藥臨床路徑，經責任臨床藥師解讀后執行。其中部分圍手術期用藥，如不同感染風險的Ⅱ類切口手術及尿路結石手術等圍手術期預防用藥臨床路徑見圖2、圖3、圖4、圖5。

1.4 建立追蹤監督機制

在指導意見執行后（2018年4月）的3個月內，每月追蹤泌尿外科圍手術期抗菌藥物使用情況，包括：①病歷點評。隨機抽取部分出院病歷進行抗菌藥物專項點評（點評重點為用藥指征、用藥時機、藥物選擇、用法用量、用藥療程以及感染診斷的合規性）。②抗菌藥物運行指標。AUD和抗菌藥物使用率。針對病歷點評中發現的問題及運行指標結果，及時與臨床醫師聯系，提出整改建議。

圖5 感染低風險的尿路結石手術圍手術期預防用藥臨床路徑Fig 5 Clinical pathway of perioperative prophylactic medication in urinary calculi surgery with low infection risk

2 管控效果評估方法

2.1 病歷點評

分別抽取該院泌尿外科2018年1－3月（干預前）手術病歷220份，2018年5－7月（干預后）病歷220份，剔除Ⅰ類切口手術及圍手術期抗菌藥物治療用的病歷，將剩余的干預前186份及干預后的179份納入點評（包括Ⅱ類切口手術、尿路結石手術及其他特殊診療操作），收集患者性別、年齡、診斷、手術種類、抗菌藥物使用情況等信息，進行圍手術期抗菌藥物預防使用的專項點評，點評項目包括抗菌藥物的選擇、用法用量、預防用藥時機和預防用藥療程等，并對特殊情況下延長療程的理由進行分析，評判依據為上述院內指導意見。最后對點評結果進行分析比較。

2.2 抗菌藥物運行指標

調查并計算泌尿外科干預前、后3個月的AUD和抗菌藥物使用金額。

2.3 統計學方法

使用SPSS 16.0統計學軟件，均數之間的比較采用t檢驗，率之間的比較采用χ2檢驗；進行統計學相關分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 管控結果與分析

3.1 兩組患者基本資料比較結果

共點評干預前手術病歷186份，其中男性134例，女性52例，年齡27～85歲，平均（57.3±13.4）歲；干預后手術病歷179份，其中男性135例，女性44例，年齡17～86歲，平均（54.9±15.7）歲。兩組患者在性別、年齡、手術種類構成方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），其中手術種類構成情況見表1。

3.2 干預前、后的病歷點評結果

干預后，圍手術期抗菌藥物預防使用率較干預前有顯著降低（χ2=5.706，P＜0.05），預防給藥時機正確率、藥物選擇及術后預防療程合理率方面都有顯著改善，差異有統計學意義（χ2＝17.719～100.979，P＜0.01），見表2。

3.3 干預前、后抗菌藥物運行指標評價結果

3.3.1 AUD 在干預前3個月，泌尿外科AUD約為83 DDD（限定日劑量），均在80 DDD以上[AUD計算公式：抗菌藥物總消耗量（累計DDD數）×100/（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數）]。在干預后3個月，AUD呈明顯下降趨勢，平均約為70 DDD；尤其是5月份時降低至67.35 DDD，干預后3個月的平均AUD較干預前3個月的平均AUD下降了約13 DDD，見圖6。

表1 干預前、后點評病歷中患者手術種類分布Tab 1 Distribution of surgery types in medical records before and after intervention

表2 干預前、后圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性評價Tab 2 Rationality evaluation of perioperative prophylactic use of antibiotics before and after intervention

圖6 干預前、后3個月泌尿外科AUD的變化Fig 6 Changes of AUD in urinary surgery department within 3 months before and after intervention

3.3.2 抗菌藥物使用金額 泌尿外科抗菌藥物使用金額從干預前3個月的月平均值689 669.23元下降至干預后3個月的月平均值531 040.11元，平均每月降幅為158 629.12元，見圖7。

4 討論

泌尿外科手術誘發感染的風險大，是醫院抗菌藥物使用管控的難點。相關文件[10]中關于泌尿外科手術的預防用藥推薦較為粗略，且未涉及術前存在無癥狀菌尿或存在高危因素如結石＞2 cm、尿路梗阻、重度積水、尿路解剖異常、免疫力低下等情況下的特殊處理方案。在按手術感染風險分級過程中，該院將此類因素考慮在內。根據該院統計，該院泌尿外科手術中占比最高的是鈥激光碎石術（約35%），因此對該類手術預防用藥的管控非常重要。然而，在此手術過程中極易導致腎盂內壓發生改變，進而增加患者出現敗血癥、膿毒血癥甚至休克的風險[11-12]，是醫師最擔心誘發感染的手術。研究顯示，術前有菌尿、結石直徑≥2 cm、結石多發、感染性結石及合并糖尿病為患者術后感染的高危因素，所以在設定臨床路徑時將存在此類因素的手術列為高危結石手術。有研究對術后體溫＞38.5℃的患者送尿培養及血培養，發現病原菌均以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主[13]。2017年，中國耐藥監測網的細菌耐藥性監測結果提示，大腸埃希菌對指導原則推薦的頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率分別達到71.3%和60.5%[14]，這為該院藥師制訂高危結石手術患者預防用藥路徑提供了依據。另外，盲目的延長預防用藥時間并不能減少切口感染的發生率[15-16]，所以，藥師對感染低風險、無高危因素的手術術后預防用藥療程應控制在24 h內，其他手術預防用藥療程適當放寬。

圖7 干預前后泌尿外科抗菌藥物使用金額的變化Fig 7 Changes of consumption sum of antibiotics in urinary surgery department before and after intervention

本研究結果顯示，干預前、后患者在性別、年齡、手術種類構成方面比較無顯著差異。從干預前后3個月的數據比較來看，在干預后3個月泌尿外科抽查病歷中，AUD及抗菌藥物預防使用率均顯著降低，抗菌藥物金額也有明顯下降，用藥合理性較之前提升，但在術后預防使用療程方面，主要存在超療程用藥的是鈥激光碎石術患者，這是由于術后患者易伴有低熱、血象高、C反應蛋白偏高等情況，醫師不能完全排除感染，為確保安全而延長預防用藥療程。在后續的追蹤點評中，發現仍有較大的改善空間，比如在預防用藥選擇方面，個別醫師錯將頭孢西丁、拉氧頭孢當成2、3代頭孢類藥使用；在預防用藥時機方面，對于術前尿檢無異常者，多數醫師習慣于術前一天開始給藥，這是導致用藥時機控制不佳的主要原因；對此，后期該院擬通過在信息系統上對選藥范圍及用藥時機進行限定來控制。

本文探索了一種用于泌尿外科圍術期抗菌藥物預防使用的管控模式，經效果評估后表明，此模式有利于提高醫務人員對該類手術圍手術期合理使用抗菌藥物的意識，可推動臨床科室整改工作，提升醫院抗菌藥物管理水平。