免疫抑制方案中他克莫司聯合纈沙坦對慢性移植腎失功患者腎功能、脂代謝的影響及機制研究Δ

劉琴，鄒和群

（南方醫科大學第三附屬醫院腎內科，廣州510630）

慢性移植腎失功（Chronic allograft dysfunction，CAD）是指腎移植手術后3個月乃至更長時間發生的移植腎功能進行性減退，臨床上主要表現為血肌酐（Scr）進行性升高、24 h蛋白尿進行性加重[1]。CAD其病理生理改變為廣泛的移植腎血管內膜增生、腎間質纖維化、腎小球硬化及萎縮，其本質上是一種慢性免疫排斥反應。研究顯示，腎移植術后1、3、5年患者生存率分別為94%、84%、76%，而影響患者長期生存率的主要因素就是CAD[2]。目前腎移植術日趨成熟，決定術后患者生存期的主要是免疫抑制方案的選擇，腎移植術后免疫抑制方案主要為鈣調磷酸酶抑制劑+抗增殖類藥物+激素。抗增殖類藥物選擇中，《腎移植受者免疫抑制治療指南：2016版》中已經建議麥考酚酯作為抗增殖類藥物的一線用藥[3]；鈣調磷酸酶抑制劑他克莫司作為第二代免疫抑制劑的代表藥物，其免疫抑制作用比環孢素A強10～100倍，但他克莫司治療窗窄，劑量過高會引起藥物毒性反應，增加腎移植后糖尿病風險，劑量過低則達不到抑制移植排斥反應的效果[4]。CAD的發生發展受到多種因素影響，已經明確的危險因素包括高脂血癥、高血壓等[5]。腎移植術后約有60%～75%的患者會出現脂代謝異常，高脂血癥既是CAD的獨立危險因素，又是CAD的主要并發癥[6]；除了合理應用免疫抑制劑外，改善機體高血脂狀態對于延緩CAD發展具有積極意義。另外，纈沙坦作為常用的血管緊張素Ⅱ抑制劑，其在各種腎病引起的蛋白尿、高血壓改善方面具有肯定的療效，且能夠有效延緩腎功能損傷[7]；但關于纈沙坦對移植腎功能的影響報道較少。本文主要研究鈣調磷酸酶抑制劑他克莫司聯合纈沙坦治療CAD患者后，其腎功能、脂代謝以及基質金屬蛋白酶2（Matrix metalloproteinase 2，MMP-2）、MMP-9、基質金屬蛋白酶組織抑制因子2（Tissue inhibitors of matrix metalloproteinases 2，TIMP-2）和轉化生長因子β（TGF-β）水平的影響，以期為臨床治療

CAD提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①腎移植至少3～6個月后出現移植腎功能和形態學進行性惡化的患者，其Scr＞150 μmol/L、24 h尿蛋白＞150 mg/24 h，診斷為CAD；臨床上表現為進行性蛋白尿、Scr升高和高血壓等；病理學上表現為廣泛的血管內膜增生、間質纖維化、腎小球硬化和腎小管萎縮等，最終發展為終末期腎衰；②發生CAD前持續接受環孢素A+麥考酚酯+潑尼松免疫抑制治療；③患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.1.2 排除標準 ①因外科手術并發癥、難以控制的感染、急性排除反應、慢性環孢素A中毒等引起的CAD；②因原發性或繼發性糖尿病引起的移植腎功能異常；③其他不符合納入本研究的情況。本研究為前瞻性隨機對照研究，符合赫爾辛基宣言，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入患者的基線資料

采用前瞻性研究方法，選取2016年3月－2018年6月南方醫科大學第三附屬醫院（以下簡稱“我院”）腎內科收治的CAD患者，按照隨機數字表法分為A、B、C組，每組34例患者。記錄3組患者性別及入選時的年齡、腎移植術后時間、缺血時間、急性排斥反應發生情況、血壓等基線資料。

1.3 治療方法

A組患者給予環孢素A[商品名：賽洛明，廣東仙樂制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20058147，規格：50 mg，給藥量：6～8 mg/（kg·d），給藥方式：口服]+嗎替麥考酚酯膠囊（商品名：驍悉，上海羅氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20031240，規格：0.25 g，給藥量：0.5～1.0 g、2次/d，給藥方式：口服）+醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33021207，規格：5 mg，給藥量：5～10 mg/d，給藥方式：口服）。

B組患者給予他克莫司膠囊[商品名：賽福開，杭州中美華東制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20-094027，規格：1 mg，初始劑量：0.15～0.25 mg/（kg·d），給藥方式：口服，維持血藥濃度在5 ng/mL]+嗎替麥考酚酯膠囊（給藥量：0.5～1.0 g、2次/d，給藥方式：口服）+醋酸潑尼松片（給藥量：5～10 mg/d，給藥方式：口服）。

C組患者在B組給藥基礎上輔以纈沙坦膠囊[商品名：代文，北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20040216，規格：80 mg，給藥量：80～160 mg，給藥方式：清晨頓服，目標血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下]。

3組患者均連續治療3個月后觀察治療效果，整個治療期間包括腎移植術后均未服用大黃類制劑、他汀類降脂藥物及其他降脂藥物，嚴格控制使用腎毒性藥物。

1.4 指標檢測

1.4.1 取樣 所有患者均于研究開始當日、治療3個月后次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心后取上層血清，放置在－20℃冰箱中待用；并于相同時間點留取患者尿液。

1.4.2 指標 所有患者檢測下列指標：①腎功能指標：采用苦味酸法測定患者24 h尿蛋白水平，酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定患者Scr、TGF-β水平；②血脂指標：采用羅氏P800全自動生化分析儀測定患者總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平；③血清學指標：采用ELISA法檢測MMP-9、TIMP-2水平，酶標多克隆抗體夾心法檢測MMP-2水平。所有試劑盒均由上海富眾生物科技發展有限公司提供。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；3組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例/構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；樣本量較小的組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

3組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者基線資料比較結果見表1。

表1 3組患者基線資料比較結果（±s）Tab 1 Comparision of baseline data of patients among 3 groups（±s）

表1 3組患者基線資料比較結果（±s）Tab 1 Comparision of baseline data of patients among 3 groups（±s）

注：＊表示采用Fisher確切概率法Note：＊ means by Fisher extract probability

基線資料性別（男性/女性）平均年齡，歲腎移植術后時間，個月熱缺血時間，min冷缺血時間，min補體依賴性細胞毒性，%組織反應性抗體，%急性排斥反應，例（占比，%）體質量指數（BMI），kg/m2收縮壓，mmHg舒張壓，mmHg 24 h尿蛋白，mg/24 h Scr，μmol/L A組（n=34）15/19 46．33±7．12 13．15±2．71 6．52±1．56 15．12±7．98 4．21±1．65 16．41±2．97 4（11．76）23．15±3．77 154．33±15．71 71．34±9．34 214．42±23．10 225．21±7．69 B組（n=34）16/18 45．34±6．95 13．66±3．80 6．48±1．59 15．23±8．06 4．33±1．59 16．39±3．12 5（14．71）23．64±3．18 155．76±17．48 73．74±8．46 217．53±21．46 226．38±6．95 C組（n=34）14/20 46．03±7．11 13．51±2．79 6．49±1．37 15．39±7．47 4．28±1．34 16．77±2．99 3（8．82）23．26±3．55 154．39±15．23 73．23±9．11 216．52±25．62 226．11±8．75 F/χ2 x2=0．766 F=1．241 F=0．345 F=0．561 F=0．712 F=0．122 F=0．765＊F=0．507 F=0．342 F=0．109 F=0．160 F=0．210 P 0．497 0．208 0．611 0．466 0．404 0．789 0．478＞0．05 0．429 0．644 0．785 0．856 0．813

2.1 24 h尿蛋白和Scr水平

治療前，3組患者的24 h尿蛋白、Scr水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，A組患者24 h尿蛋白、Scr水平仍高于正常范圍；B組患者24 h尿蛋白仍高于正常范圍，Scr水平在正常范圍上限附近；C組患者24 h尿蛋白、Scr水平均恢復到正常范圍內。B組和C組患者治療后的24 h尿蛋白、Scr水平明顯低于A組（P＜0.05）；C組患者治療后的24 h尿蛋白、Scr水平明顯低于B組（P＜0.05）。3組患者24 h尿蛋白、Scr水平比較結果見表2。

表2 3組患者24 h尿蛋白、Scr水平比較（±s，n＝34）Tab 2 Comparison of 24 h urinary protein，Scr levels among 3 groups（±s，n＝34）

表2 3組患者24 h尿蛋白、Scr水平比較（±s，n＝34）Tab 2 Comparison of 24 h urinary protein，Scr levels among 3 groups（±s，n＝34）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05；vs.group B，▲P＜0.05

0．856＜0．001 0．813＜0．001指標24 h尿蛋白，mg/24 h Scr，μmol/L時間點治療前治療后治療前治療后正常范圍40～120 F P男性（53～106）/女性（44～97）A組214．42±23．10 176．31±56．98＊225．21±7．69 126．93±18．46＊B組217．53±21．46 142．94±47．55＊#226．38±6．95 110．47±18．43＊#C組216．52±25．62 89．78±39．49#▲226．11±8．75 98．73±15．63#▲0．160 133．281 0．210 22．134

2.2 TC、TG、LDL和HDL水平

治療前，3組患者的TC、TG、LDL和HDL水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，A組和B組患者TC水平均仍高于正常范圍，TG、LDL和HDL水平均在正常范圍內；C組患者的TC、TG、LDL和HDL水平均在正常范圍內。B組和C組患者治療后的TC、TG、LDL水平明顯低于A組（P＜0.05），HDL水平明顯高于A組（P＜0.05）；C組患者治療后的TC、TG、LDL和HDL水平與B組差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者TC、TG、LDL和HDL水平比較結果見表3。

表3 3組患者TC、TG、LDL和HDL水平比較（±s，n＝34）Tab 3 Comparison of TC，TG，LDL and HDL levels among 3 groups（±s，n＝34）

表3 3組患者TC、TG、LDL和HDL水平比較（±s，n＝34）Tab 3 Comparison of TC，TG，LDL and HDL levels among 3 groups（±s，n＝34）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.groupA，#P＜0.05

指標TC，mmol/L 0．336＜0．001 0．387＜0．001 0．387 0．023 0．561＜0．001時間點治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后正常范圍2～5．7 F P TG，mmol/L 0．4～1．85 LDL，mmol/L 0～4．11 HDL，mmol/L 1～2 A組6．56±0．98 6．14±0．79＊2．69±0．33 1．74±0．44＊4．12±0．35 3．89±0．38＊1．25±0．13 1．18±0．12＊B組6．61±0．92 5．87±0．88＊#2．68±0．41 1．43±0．32＊#4．11±0．40 3．26±0．47＊#1．26±0．14 1．38±0．20＊#C組6．59±0．73 5．69±0．94＊#2．70±0．45 1．37±0．30＊#4．11±0．42 3．30±0．36＊#1．24±0．16 1．41±0．27＊#0．988 5．409 1．049 6．871 0．745 6．083 0．471 7．712

2.3 MMP-2、MMP-9、TIMP-2和TGF-β水平

治療前，3 組患者的 MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TGF-β水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，A組患者TGF-β水平明顯升高（P＜0.05），MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平差異無統計學意義（P＞0.05）；B組和C組患者TGF-β水平明顯升高（P＜0.05），MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平明顯降低（P＜0.05）。B組和C組患者治療后的MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TGF-β水平明顯低于A組（P＜0.05）；C組患者治療后的MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平明顯低于B組（P＜0.05）。3組患者MMP-2、MMP-9、TIMP-2和TGF-β水平比較結果見表4。

表4 3組患者MMP-2、MMP-9、TIMP-2和TGF-β水平比較（±s，n＝34）Tab 4Comparison of MMP-2，MMP-9，TIMP-2 and TGF-β levels among 3 groups（±s，n＝34）

表4 3組患者MMP-2、MMP-9、TIMP-2和TGF-β水平比較（±s，n＝34）Tab 4Comparison of MMP-2，MMP-9，TIMP-2 and TGF-β levels among 3 groups（±s，n＝34）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05；vs.group B，▲P＜0.05

指標MMP-2，μg/L F P MMP-9，μg/L TIMP-2，μg/L TGF-β，μg/L 0．412＜0．001 0．098＜0．001 0．351＜0．001 0．422＜0．001時間點治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組513．22±50．19 522．78±54．34 171．25±15．86 164．79±19．47 4．62±1．21 4．79±1．33 42．26±12．43 76．58±15．44＊B組522．64±52．71 278．72±42．78＊#172．44±14．92 151．33±15．71＊#4．59±1．24 3．61±1．15＊#44．71±13．87 58．71±11．26＊#C組519．34±54．65 179．81±23．98＊#▲174．69±16．88 121．45±13．54＊#▲4．60±1．33 3．12±0．88＊#▲43．69±12．95 47．83±10．91＊#1．020 19．877 2．837 13．461 0．873 8．971 0．855 66．501

3 討論

近年來，他克莫司作為新型的免疫抑制劑在臨床上得到廣泛的應用，由于其相對于傳統的環孢素A具有免疫抑制效果好、毒性小的特點，逐漸被各大指南推薦為肝腎移植術后的一線免疫用藥[8]。他克莫司與環孢素A的作用機制類似，能夠抑制T細胞刺激后信號傳導過程中出現的早期鈣依賴現象，在體內與相應的他克莫司受體和細胞性蛋白質相結合，抑制鈣調磷酸酶的活性，抑制Ca2+內流，進而發揮抗宿主反應和遲發型變態反應的效果[9]。美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南已將他克莫司推薦為治療特發性膜性腎病、難治性局灶性節段性腎小球硬化、難治性狼瘡腎炎和兒童腎病綜合征的特效藥[10-11]。他克莫司在國內應用尚不廣泛，多數醫院仍將環孢素A作為腎移植術后免疫抑制方面的經典用藥；另外，由于他克莫司治療窗窄，其藥動學、生物利用度、敏感性和特異性在不同個體之間差異較大，在一定程度上限制了其應用范圍。

高血壓作為腎移植術后蛋白尿產生的重要原因，研究表明，腎移植患者術后基礎血壓水平每上升10 mmHg，其發生CAD的風險增加30%[12]，這就是為什么腎移植術后要將血壓嚴格控制在130/80 mmHg以下的原因。纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ抑制劑，對于腎功能損害患者能夠在有效控制血壓的同時減少蛋白尿的發生。但目前關于纈沙坦在治療腎移植術后CAD方面的報道較少。

本研究中發現，無論是將環孢素A替換為他克莫司還是他克莫司聯合纈沙坦使用，其在延緩腎功能惡化方面均優于環孢素A，進一步證實了他克莫司在中國人中的應用效果，與國內外報道相一致[13-14]；且他克莫司聯合纈沙坦的效果更佳。CAD是個不可逆的過程，隨著時間的推移，與治療前比較，3組患者的TGF-β水平均明顯升高（P＜0.05），但由于環孢素A能夠促進TGF-β的mRNA表達、蛋白質合成，增加纖維連接蛋白的合成，促進細胞外基質（ECM）合成，加重腎臟纖維化[15]，由此A組患者的TGF-β升高最明顯；而他克莫司就無此作用，B組和C組患者的TGF-β水平明顯低于A組（P＜0.05），客觀上延緩了CAD的進展。血管緊張素Ⅱ是腎素血管緊張素系統的重要組成部分，其主要功能體現在調節血管張力、血流和促進細胞生長、增殖方面；同時，其還具有誘導單核細胞活化、促進巨噬細胞和血管平滑肌分泌炎癥因子；腎移植術后核轉錄因子κB（NF-κB）相關基因表達上調，使得腎素-血管緊張素系統（RAS）進一步活化，因此RAS系統與腎移植術后CAD的發生發展密切相關[16]。移植腎纖維化是各種原因發展至CAD的共同途徑，TGF-β是主要的致纖維化因子之一，動物研究表明[17]，纈沙坦能夠通過抑制Smad信號轉導途徑進而抑制TGF-β介導的炎癥反應，起到減輕腎臟纖維化的作用。但纈沙坦在人體中的研究較少，但筆者通過本研究推測纈沙坦延緩CAD發生的作用機制可能與抑制TGF-β介導的炎癥反應有關。

已經證實，高脂血癥是CAD發生發展的獨立危險因素，且兩者相互作用形成惡性循環。一項將環孢素A替代為他克莫司的研究中顯示[18]，他克莫司能夠明顯降低CAD患者體內血脂水平，在本研究中也證實了這一結論。高脂血癥致CAD的機制研究較多，移植腎活檢中發現腎組織中存在單核巨噬細胞、泡沫細胞、活化的T細胞等多種細胞浸潤，且存在主要組織相容性復合體（MHC）-Ⅱ類抗原和血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）β受體過度表達。國外學者研究認為[19]，器官移植后體內呈現高炎癥狀態，氧自由基生成過多，LDL升高而受體特異性攝取減少，形成了氧化型的LDL，這種氧化型的LDL可能在CAD發生發展過程中起著關鍵作用。但他克莫司能夠降血脂的機制尚需要進一步研究。

腎小球細胞作為腎臟的固有細胞，在CAD發生發展過程中，該細胞的增殖、纖維化及ECM積聚發揮著重要作用，其中以ECM最為關鍵[20]。ECM是存在于細胞之間的網狀結構，腎移植術后機體的高炎癥狀態誘導和刺激ECM的增殖，進而導致了移植腎小球硬化、纖維化等一系列病變。MMPs及TIMP是調控ECM的重要酶系，MMP-2、MMP-9是MMPs酶系的重要組成部分，正常情況下該酶系在腎臟組織中表達較少，當機體呈現高炎癥狀態時，在各種炎癥因子共同作用下，刺激腎組織過度表達MMP-2、MMP-9，刺激內源性抑制劑TIMP-2、TIMP-1的產生，過度表達的TIMP-2、TIMP-1會導致ECM的沉積和膠原纖維的增生，進而加重CAD發展。他克莫司能夠選擇性地抑制MMP-2、MMP-9的表達及活化，進而抑制TIMP-2產生，最終起著減少ECM合成的作用。纈沙坦能夠通過下調NF-κB的表達，下調MMP-9水平，進而抑制TIMP-2產生，最終起著減少ECM合成的作用，作用機制[21]為：（1）血管緊張素Ⅱ抑制劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ的1型（AT-1）受體介導的絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）及Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子（The Janus kinase/signal transducer and activator of tran-ions，JAK/STAT）等多種信號通路，抑制 MMP-9的核定位和一些核內轉錄因子NF-κB、AP-1的蛋白磷酸化，直接調控MMP-9基因表達；（2）血管緊張素Ⅱ抑制劑還能直接阻斷炎癥中的核心因子NF-kB途徑，抑制MMP-9啟動子與NF-κB位點的結合，調控其基因表達水平；（3）MMP-9表達及活化受多種細胞因子調節，如TGF-β、腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素1（IL-1）等。這些細胞因子基因的表達主要受NF-κB調控，血管緊張素Ⅱ抑制劑通過拮抗AT-1受體介導的這一通路，抑制細胞因子基因轉錄的啟動，間接遏制MMP-9的表達及活化。

本研究著重分析了他克莫司聯合纈沙坦在治療CAD中的作用，并對其影響機制進行了血清學層面的研究。基于此，筆者總結出幾點需要注意之處以及本研究存在的局限性：首先他克莫司治療窗窄，在使用過程中一定要加強血藥濃度監測，避免出現移植排斥反應和毒性反應；另外，他克莫司與環孢素A一樣能夠引起諸多不良反應，特別是移植腎性糖尿病、高血壓、高鉀血癥等；再者受到樣本量限制和研究時間限制，本研究的結論上需要長期隨訪觀察。

綜上所述，他克莫司聯合纈沙坦能夠有效延緩CAD患者腎功能減退，改善脂代謝，其機制可能與抑制MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TGF-β表達有關。