104例不同民族腎病綜合征患者他克莫司血藥濃度的影響因素分析Δ

朱麗麗，王軼睿，韓罡，陳渤松，袁圓，陳國(guó)儒1，，古麗米熱·阿不都熱依木，趙軍#

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830054；3.烏魯木齊市米東區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，烏魯木齊 830000）

腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）是慢性腎病臨床診斷的常見(jiàn)類型，占腎活檢病例的40%左右[1]，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥為主要臨床特征，并具有病程長(zhǎng)、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。他克莫司（Tacrolimus，TAC）是NS的常用藥物，是一種新型免疫抑制劑，其免疫抑制活性是環(huán)孢素A的10～100倍，可大大降低臨床使用劑量，同時(shí)不會(huì)引起多毛癥和嚴(yán)重的肝腎毒性反應(yīng)[2]。但TAC個(gè)體差異大、治療窗較窄，需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，監(jiān)控藥物的血藥濃度在正常范圍以保證藥物療效并避免不良反應(yīng)。根據(jù)指南，NS患者TAC初始推薦劑量為每日0.05～0.1 mg/kg，有效血藥濃度范圍為5～10 ng/mL[3]。已證實(shí)的TAC藥動(dòng)學(xué)影響因素有遺傳因素[4-6]、病理生理因素（年齡[7-10]、性別[7-11]、紅細(xì)胞比容[7]等）、合并用藥[7，12]和食物[7，13]等。有關(guān)NS的研究證明了患者年齡、性別和合用五酯膠囊對(duì)TAC血藥濃度的影響，但就民族因素尚未研究[8-11]。為促進(jìn)TAC的個(gè)體化用藥，避免其不良反應(yīng)的發(fā)生，也考慮到兒童患者還處于生長(zhǎng)發(fā)育期，與成人相比，兒童的胃腸功能、肝臟功能、基因表達(dá)水平等都存在很大差異，所以本課題研究了不同民族NS成人患者中TAC血藥濃度的影響因素，以期為TAC的合理使用提供參考。

1 資料來(lái)源

1.1 研究人群及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性收集2017年12月－2018年11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為NS的不同民族成年患者104名，共計(jì)394例次TAC血藥濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，均為穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度（）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①NS患者；②成人（≥18歲）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血藥濃度監(jiān)測(cè)期間的臨床資料嚴(yán)重缺失的患者；②合并有嚴(yán)重的感染、貧血和移植的患者；③惡性腫瘤患者。

1.2 信息收集

收集患者信息并錄入到Microsoft Excel表中，包括：民族、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)、合并用藥信息、TAC給藥劑量及對(duì)應(yīng)的。

2 方法與結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0軟件，采用單因素分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)±四分位數(shù)（M±Q）表示，組間比較用非參數(shù)法進(jìn)行檢驗(yàn)，篩選P＜0.05的顯著因素。

2.2 一般資料

共納入104名患者，394例次，的平均值為（5.4±2.6）ng/mL。依據(jù)指南中NS患者TAC正常血藥濃度范圍為5～10 ng/mL[3]，故本研究將入選患者按數(shù)據(jù)分為5～10 ng/mL、＜5 ng/mL和＞10 ng/mL 3類進(jìn)行分析；依據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)人類年齡劃分提出的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為18～44歲、45～59歲和＞59歲3類進(jìn)行分析。患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料Tab 1 General information of the patients

2.3 TAC血藥濃度的影響因素

考察到TAC劑量和體質(zhì)量的影響，本研究以TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度（mg/mL）＝（ng/mL）/劑量（mg/kg），即單位體質(zhì)量劑量下的穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度。

2.3.1 患者民族、生理信息 經(jīng)分析，患者民族與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度存在顯著相關(guān)性（P＝0.009），其中漢族患者與維吾爾族和哈薩克族患者之間的TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度存在顯著差異（P＝0.003），服用相同劑量的TAC，漢族患者TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度低于維吾爾族和哈薩克族患者。患者的性別、年齡、BMI與TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度均不存在相關(guān)性（P均＞0.05）。患者生理信息與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.2 合并用藥 經(jīng)分析，患者合用鈣離子拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度存在顯著相關(guān)性（P均＝0.01），合用鈣離子拮抗藥患者的TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度顯著高于不合用患者，合用質(zhì)子泵抑制劑患者的TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度顯著低于不合用患者。患者合用五酯膠囊、復(fù)方α-酮酸片、百令膠囊、骨化三醇膠囊等與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度均不存在相關(guān)性（P均＞0.05）。患者合并用藥與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 患者生理信息與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果（n＝104）Tab 2 Relationship analysis results of patient's physiological information with TAC standardized blood concentration（n＝104）

表3 患者合并用藥與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果Tab 3 Relationship analysis results of combined drug use with TAC standardized blood concentration

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 經(jīng)分析，患者的紅細(xì)胞比容和尿素氮與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度存在顯著相關(guān)性（P＝0.001；P＜0.001），紅細(xì)胞比容和尿素氮正常患者的TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度顯著低于對(duì)應(yīng)項(xiàng)目檢查異常患者。患者的紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血肌酐、尿酸項(xiàng)目檢查情況與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度均不存在相關(guān)性（P均＞0.05）。患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度的相關(guān)性分析結(jié)果Tab 4 Relationship analysis results of laboratory items with TAC standardized blood concentration

2.4 合用五酯膠囊對(duì)TAC的和劑量的影響

由表3顯示，患者合用五酯膠囊與其TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度不存在相關(guān)（P＝0.056），此P值較接近顯著性水平0.05，為避免分析錯(cuò)誤，本研究又進(jìn)一步分析了五酯膠囊與TAC的、劑量之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，合用五酯膠囊患者的TAC劑量顯著低于不合用患者（P＝0.001），二者TAC的無(wú)明顯差異（P＝0.29）。合用五酯膠囊對(duì)TAC的和劑量的影響結(jié)果見(jiàn)表5。

3 討論

根據(jù)表1顯示，本研究納入分析的中＜5 ng/mL的患者占51.0%，其原因可能與TAC個(gè)體差異大和治療窗較窄的特點(diǎn)有關(guān)，在多篇相關(guān)NS的TAC血藥濃度報(bào)道中，低范圍患者均多于正常范圍的患者[8-11]，說(shuō)明此現(xiàn)象普遍存在，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者服藥的依從性教育和治療藥物監(jiān)測(cè)。單因素分析中考慮到患者的生理信息對(duì)于每位患者而言是不變的，故生理信息單因素分析按總?cè)藬?shù)104例進(jìn)行分析，而實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和合并用藥與血藥濃度是一一對(duì)應(yīng)的，所以按照納入的csmsin總測(cè)定次數(shù)共394例次進(jìn)行分析。

表5 合用五酯膠囊對(duì)TAC的和劑量的影響Tab 5 Effects of combined use of Wuzhi capsules onand dosage of TAC

表5 合用五酯膠囊對(duì)TAC的和劑量的影響Tab 5 Effects of combined use of Wuzhi capsules onand dosage of TAC

五酯膠囊合用不合用例次（占比，%）37（9．4）357（90．6）Z P css min（M±Q），ng/mL 4．4±2．73 4．7±3．12-1．06 0．29劑量（M±Q），mg/kg 0．03±0．02 0．04±0．02-3．362 0．001

表2中結(jié)果表明，民族是csmsin的顯著影響因素。肝藥酶細(xì)胞色素P45（0CYP）3A5是TAC在體內(nèi)過(guò)程中的主要代謝酶，具有單核苷酸多態(tài)性，在不同個(gè)體和種族之間的表達(dá)具有較大差異[4]。CYP3A5*3（6986A＞G）等位基因的突變會(huì)使mRNA剪切位點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致其蛋白表達(dá)受阻，從而降低酶活性，減慢TAC代謝速率影響。Li D等[5]研究發(fā)現(xiàn)CYP3A5*3等位基因突變頻率在中國(guó)漢族、維吾爾族、哈薩克族和高加索人群中分別為72.17%、84.18%、86.16%和91.17%。綜上，民族差異對(duì)的影響作用可能與CYP3A5在不同民族間的不同突變頻率有關(guān)。

在一項(xiàng)與本研究年齡分段類似的研究中，張陽(yáng)等[14]將41例肝移植患者按年齡14～45歲、45～60歲和＞60歲分為3組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3組之間TAC血藥濃度有顯著差異，60歲以上患者血藥濃度高于45～60歲和14～45歲患者。腎病綜合征相關(guān)研究表明年齡對(duì)兒童和成人患者的均有影響[8-10]，但本研究結(jié)果顯示年齡無(wú)影響作用，可能與納入的患者年齡分布不均有關(guān)，本研究納入患者大部分屬于青年人，老年人僅有14例，最高是83歲，此外可能還與老年人復(fù)雜的合并基礎(chǔ)疾病和合并用藥有關(guān)。在性別分析中，男性患者TAC的標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度比女性患者高，結(jié)果與文獻(xiàn)[8-11]報(bào)道一致，但在本結(jié)果中，二者的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究以標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度為結(jié)局變量與文獻(xiàn)報(bào)道中分析方法不同有關(guān)。

由于TAC和質(zhì)子泵抑制劑都經(jīng)CYP3A4酶代謝，所以二者聯(lián)用可發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，引起TAC的血藥濃度升高。但又有研究顯示，合用蘭索拉唑的患者TAC的顯著升高，而合用雷貝拉唑的患者TAC的無(wú)明顯變化[15]；泮托拉唑在腎移植患者中有升高TAC的的作用[16]，以上研究表明不同的質(zhì)子泵抑制劑對(duì)TAC的血藥濃度影響不一致，這可能與CYP3A4酶是質(zhì)子泵抑制劑的次要代謝途徑有關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑中雷貝拉唑很少經(jīng)CYP3A4酶代謝，所以沒(méi)有引起TAC血藥濃度明顯升高的作用。

表4結(jié)果顯示，紅細(xì)胞比容對(duì)TAC標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度有顯著影響，提示服用TAC需要密切觀察患者紅細(xì)胞比容。已有研究表明，肝腎移植患者吸收TAC進(jìn)入血液后大部分與紅細(xì)胞結(jié)合，其全血與血漿藥物濃度比為15∶1～35∶1，當(dāng)紅細(xì)胞比容低的時(shí)候，TAC與血細(xì)胞結(jié)合率降低，從而TAC的游離濃度升高[17-19]。

肝是TAC的主要代謝器官，TAC代謝后主要通過(guò)膽汁和糞便排泄，約2.4%經(jīng)腎排泄，由此可見(jiàn)肝腎功能可能會(huì)影響TAC的血藥濃度。張瑞麟等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在68名腎移植患者中與總膽紅素呈顯著正相關(guān)；鄧維等[21]在一項(xiàng)肝移植早期試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)總膽紅素升高時(shí)與TAC體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)；以上研究均證明肝指標(biāo)中總膽紅素對(duì)TAC的血藥濃度有影響。本研究進(jìn)一步證明了腎指標(biāo)中尿素氮對(duì)TAC的血藥濃度也有影響。至于其他肝腎指標(biāo)對(duì)TAC的血藥濃度有無(wú)影響，有待進(jìn)一步研究。

本研究為回顧性單因素研究，由于是回顧性收集資料，所以存在信息缺失的情況，同時(shí)受到納入的病例數(shù)的限制和各因素潛在交互作用的影響，最終篩選出的顯著因素存在一定偏差。除此外，TAC血藥濃度還可受食物和環(huán)境的作用，但是本研究都未能納入考察也未控制，所以還需要進(jìn)行更多因素、更大樣本的多因素設(shè)計(jì)以深入地研究。

綜上，TAC血藥濃度的影響因素有民族、鈣離子拮抗藥、質(zhì)子泵抑制劑、五酯膠囊、紅細(xì)胞比容和尿素氮，因此在為患者制訂TAC個(gè)體化給藥方案時(shí)應(yīng)綜合考慮以上因素的作用。