640層螺旋CT全腦灌注成像聯合CT血管造影一站式成像在顱腦術后診斷價值的研究

董琴 蔡勇 楊璧

【摘要】 目的：探討640層螺旋CT全腦灌注成像聯合CT血管造影一站式成像在顱腦術后診斷的價值。方法：選取2014年7月-2017年8月期間在本院進行治療的顱腦術后伴并發癥（腦內新發低密度灶）的患者23例，均接受640層螺旋CT全腦灌注成像聯合CT血管造影一站式成像檢查，分析腦內低密度灶區的灌注參數圖像，并根據4D-CTA判斷顱內大血管阻斷或狹窄及分支缺損情況。對比不同腦內灌注患者經臨床干預性處理后的預后情況，分析不同格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分與低灌注患者預后的關系，再結合患者檢查當時的格拉斯哥昏迷評分法（GCS）進行綜合分析，對患者的病情進行預判，協助臨床醫師在治療的過程中早期給予干預。結果：23例患者的灌注參數圖像[局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時間（MTT）]都存在明確的異常表現，顯示腦內不同程度低灌注22例，腦內高灌注1例。低灌注病例中有7例患側顱內大血管存在異常改變，其中左側大腦中動脈狹窄或閉塞4例，右側大腦中動脈狹窄1例，左側大腦前動脈重度狹窄或閉塞1例，右側大腦后動脈閉塞1例。腦內低灌注患者經臨床針對性處理后預后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而腦內高灌注患者預后良好100%（1/1），死亡0，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。GCS評分≤3分的腦內低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評分4～8分的腦內低灌注患者重度殘疾80.00%（4/5），高于GCS評分≤3分與≥12分患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：CT全腦灌注一站式成像應用于顱腦術后伴并發癥中具有較高的診斷價值，（腦內新發低密度灶）患者進行CT全腦灌注一站式成像檢查，有助于了解顱腦術后局部腦組織血流灌注情況，并為患者預后評估以及干預措施的制定提供指導，對患者術后病情的預后判斷提供幫助，對臨床治療過程中的適時干預具有一定的指導價值。

【關鍵詞】 640層; CT全腦灌注; 4D-CTA; 顱腦術后并發癥

【Abstract】 Objective：To explore the value of 640-slice spiral CT perfusion imaging combined with CT angiography one-stop imaging in postoperative diagnosis of the brain.Method：23 patients in our hospital for treatment of craniocerebral surgery with complications（new low density focal brain）were selected from July 2014 to August 2017 as the research objects，they were accepted 640 layer spiral CT cerebral perfusion imaging in combination with CT angiography one-stop imaging，the perfusion parameters of the images of low density focal brain area were analysed，according to the 4D-CTA judgment of intracranial vascular branch block or narrow and defect.The prognosis of patients with different intracerebral perfusion after clinical intervention were compared，the relationship between different Glasgow coma scale（GCS）score and prognosis of patients with low perfusion was analyzed.Result：23 cases of regional cerebral blood flow（rCBF），regional cerebral blood volume（rCBV），average（determined by MTT）were abnormal performance over time，according to the low degree of different brain perfusion 22 cases，brain perfusion in 1 case.Low perfusion cases there were 7 cases of intracranial vascular abnormalities，4 cases of left middle cerebral artery stenosis or occlusion，1 case of right middle cerebral artery stenosis，1 case on the left side of the severe stenosis or occlusion of the anterior cerebral artery，1 case of right posterior cerebral artery occlusion.Brain after clinical targeted treatment outcomes for patients with low perfusion good accounted for 50.00%（11/22），the number of deaths accounted for 18.18%（4/22），and the prognosis of patients with brain high perfusion good accounted for 100%（1/1），the number of deaths accounted for 0，there was no statistically significant difference（P>0.05）.The mortality rate of patients with intracerebral hypoperfusion whose GCS score was less than or equal to 3 points was 100%（4/4），higher than those with GCS score of 4-8 points，9-11 points and 12 points or more.The number of patients with severe disability with GCS score from 4-8 points was 80.00%（4/5），higher than those with GCS score of less than or less than 3 points and 12 points or more，and the differences were statistically significant（P<0.05）..Conclusion：The CT cerebral perfusion imaging one-stop application in craniocerebral surgery with complications has high diagnostic value，effectively reflect the cerebral postoperative local situation tissue perfusion，and to provide for the establishment of patients prognosis assessment and intervention measures.

2.3 22例低灌注病例中有7例患側顱內大血管均有異常改變，其中左側大腦中動脈狹窄或閉塞4例，右側大腦中動脈狹窄1例，左側大腦前動脈重度狹窄或閉塞1例，右側大腦后動脈閉塞1例。

2.4 顱腦手術后伴急性梗死灶灌注明顯減低并GCS評分≤3分的患者預后明顯較差，4例死亡病例的患者均表現為腦內明顯低灌注，且病灶范圍累及2個腦葉以上或伴腦干梗死。

2.5 經臨床給予針對性處理后11例低灌注患者（GCS評分>12分）病程縮短并預后明顯改善，2例低灌注患者（GCS評分9～11分）病程稍縮短并預后較好，5例低灌注患者（GCS評分4～8分）病程無明顯縮短，后遺癥較大;4例患者（GCS評分≤3分）低灌注區數目較多、范圍較廣泛，病情進行性加重并死亡。腦內高灌注患者（GCS評分4～8分）經給予針對性處理后病情較前明顯改善。

2.6 經臨床針對性處理后腦內不同患者的預后情況對比 腦內低灌注患者經臨床針對性處理后預后良好50.00%，死亡18.18%;而腦內高灌注患者預后良好100%，死亡0，優于腦內低灌注者。但兩者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.7 GCS評分不同的腦內低灌注患者預后情況對比 GCS評分≤3分的腦內低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評分4～8分的腦內低灌注患者重度殘疾為80.00%（4/5），高于GCS評分≤3分與≥12分患者，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

顱腦手術后由于患者病情、醫療等因素常發生多種并發癥，嚴重的并發癥是導致患者死亡的原因之一，而其他并發癥則對患者療效和預后有著很大的影響[5-6]。常見的顱腦手術后顱內并發癥為腦疝未緩解、創傷性腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、腦栓塞、感染、外傷性癲癇[7-8]，而顱腦手術后伴發急性腦梗死是比較常見的并發癥之一，直接影響患者的病死率和致殘率，如能在臨床出現不可逆癥狀之前進行早診斷、早治療，則可以減輕患者痛苦，降低死亡率，減輕社會負擔[9-10]。

目前臨床診斷顱腦手術后伴并發癥（腦內新發低密度灶）主要依靠癥狀、體征、顱腦CT平掃及增強掃描、傳統螺旋CT腦灌注成像、顱腦MRI及MR腦灌注成像等[11-12]。對癥狀、體征等判斷依賴于臨床醫師的經驗，然而顱腦術后顱內并發癥較多、病情較急重、評估較復雜，很容易漏診、誤診及延誤診斷[13-14]。常規顱腦CT平掃及增強掃描診斷欠全面、欠準確;傳統螺旋CT腦灌注成像其探測器對腦組織的覆蓋面積有限，容易遺漏病灶;MRI檢查時間較長，且受呼吸機、心電監護儀、顱內金屬插管等限制，致使部分患者不適宜行MRI檢查[15-16]。本文選擇螺旋CT全腦灌注成像聯合CT血管造影一站式成像檢查作為研究方法，旨在分析其在顱腦手術后伴并發癥（腦內新發低密度灶）患者診斷中的優勢和價值。

320排640層螺旋CT的最大優勢：其探測器掃描一圈即能獲得顱腦CT平掃、全腦灌注及4D-CTA的影像數據，避免了螺旋掃描所導致的X線重疊和累計，其有效降低了輻射劑量與對比劑劑量，且在保證低劑量高清晰圖像質量的同時，將成像輻射劑量再次降低了80%[17-18]。640層螺旋CT一站式成像檢查顯著縮短了掃描時間，確保了全腦灌注數據的同時相采集，因此其所獲取得到的全部圖像趨于完全真實數據，可以準確地評價腦組織整體的血流動力學改變，此檢查方法在臨床上已應用于腦血管疾病、顱內腫瘤等多種疾病的診斷。

本研究發現，無論是腦血管介入手術還是開顱手術均可引起腦循環障礙，從而導致顱腦手術后繼發性腦缺血改變。急性腦梗死灶由缺血中心的壞死灶和周邊的缺血性半暗帶組成，治療的關鍵在于挽救具有可逆性的缺血半暗帶，使其恢復功能[3]，而CTP則可區分可逆與不可逆缺血腦組織。文獻[4]應用CTP對130例急性腦梗死進行分析，表明聯合應用MTT和CBV指標判斷缺血性半暗帶更為準確。文獻[5]研究發現，若rCBF或rCBV降低、MTT延長，提示腦血管自動調節功能尚正常;若rCBF與rCBV均降低，并伴有MTT延長，說明腦血管自動調節功能嚴重受損，此類患者治療效果差，給予干預治療后癥狀改善不明顯，預后不良。本組研究中，行全腦CT灌注檢查22例患者均能清楚地顯示病灶區rCBF或rCBV下降，尤以病灶中心區血流減低為明顯，所以能盡早發現顱腦手術后腦灌注降低區域，還能顯示病灶的范圍及缺血程度，對出現腦缺血灶的患者及時給予干預治療，結果發現：腦內低灌注患者經臨床針對性處理后預后良好50.00%（11/22），死亡18.18%（4/22），而腦內高灌注患者預后良好100（1/1），死亡0，但兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。13例患者（GCS評分>9分）效果良好，5例患者（GCS評分4～8分）癥狀無明顯改善，遺留較大后遺癥，這說明了腦內低灌注會對患者預后產生影響。另有研究報道證實，腦內低灌注范圍的大小以及腦內低灌注區域的多少也直接與患者預后密切相關。國內錢惠農等[19]研究發現，當大腦血管自動調節功能受損時，往往與腦嚴重受損相聯系，影響到的腦動脈灌注區域越多，對腦功能的影響越嚴重，預后越差[20]。而導致本研究結果與上述研究報道不符的主要原因可能是樣本量較少，因此在今后的研究中應增大樣本量，以獲取更為準確的數據。在本組研究中，GCS評分≤3分的腦內低灌注患者死亡率為100%（4/4），高于GCS評分4～8分、9～11分以及≥12分患者;GCS評分4～8分的腦內低灌注患者重度殘疾人數占比為80.00%（4/5），高于GCS評分≤3分與≥12分患者，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;顱腦手術后伴急性梗死灶灌注明顯減低并GCS評分≤3分的患者預后明顯較差，4例死亡病例的患者均表現為腦內明顯低灌注，且病灶范圍累及2個腦葉以上或伴腦干梗死。這提示GCS評分的降低往往預示著預后不良，因此在臨床工作中應重點關注GCS評分較低的患者，對其進行實時監測并予以及時有效的干預。

本組結果還顯示術區及周圍腦組織低密度灶病例中有1例灌注增加，表現為rCBF、rCBV增高，由此表明腦灌注增高、降低均有腦組織的低密度改變。因此，對于腦組織顯示為低密度病灶的患者不能都判斷為腦缺血性損害，要警惕高灌注的可能，這對于臨床醫師判斷采用何種處理方式非常重要[7]。在本組病例中，腦組織高灌注患者預后較低灌注者好，但因為高灌注病例僅1例，最終結論還需要在今后的病例中進一步證實。

同時，應用640層4D-CT全腦灌注掃描圖像可以直接重建CTA，并能動態顯示腦血流情況，可以避免動、靜脈同時顯影，判斷顱內大血管阻斷或狹窄及分支缺損情況，本組22例低灌注患者中，有7例患側顱內大血管均有異常改變，其中左側大腦中動脈狹窄或閉塞4例，右側大腦中動脈狹窄1例，左側大腦前動脈重度狹窄或閉塞1例，右側大腦后動脈閉塞1例。CTP和CTA聯合應用可以有效評估腦血管病變的血流動力學改變及管腔狹窄程度，可為臨床的治療提供較大的幫助。

本組研究中，顱腦手術后伴并發癥（腦梗死）患者的死亡率是17.4%（4/23），致殘率達30.4%（7/23），恢復良好的為52.2%（12/23），反映了顱腦手術后腦梗死的后果比較嚴重，預后較差。對本病做到早期診斷和積極有效的綜合治療是改善患者預后、提高生存質量的關鍵，而及早對患者行640層螺旋CT全腦灌注一站式檢查，可以早期發現腦缺血灶及缺血范圍，能夠早于常規顱腦CT平掃發現相應病灶，所以對顱腦手術后腦梗死患者的救治有比較重要的意義。

然而，CTPI技術應用于顱腦術后并發癥的診斷中尚且存在一定的局限性，比如檢查費用相比CT掃描更高，CTP動態監測難度比較大等。與此同時，在顱腦術后伴并發癥的應用中也還存在一些局限性。由于其檢查費用較CT平掃高，CTP動態監測困難，難以觀察到臨床治療對腦微循環變化的效果。而且，由于CTP需通過相應經過軟件技術進行處理，而影像技術人員的專業水平以及對成像技術水平決定著診斷結果存在一定的影響。因此，CTPI技術應用于顱腦術后并發癥中的效果尚需更進一步的研究，所以存在一定的誤差。此外，本組病例相對較少，對缺血病灶的中心區及周邊半暗帶區的血流動力學參數變化規律尚需進一步深入研究。

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（收稿日期：2018-09-27） （本文編輯：周亞杰）