血清AFP、CEA和CA199聯合檢測在老年丙肝相關肝硬化和肝癌診斷中的作用

任珊 徐鵬 任敏瑋

【摘要】 目的：探討聯合檢測血清AFP、CEA和CA199在老年丙肝相關肝癌早期診斷中的臨床價值。方法：采用電化學發光分析技術檢測35例老年丙肝相關肝細胞癌、45例老年丙肝相關肝硬化患者和70例健康體檢老年人對照組血清AFP、CEA和CA199水平，分析老年丙肝相關肝硬化和丙肝相關肝癌病變不同階段血清AFP、CEA和CA199水平變化，繪制ROC曲線和計算曲線下面積（AUC）并評價各指標在老年丙肝相關肝癌診斷中的作用。結果：丙肝相關肝癌組和丙肝相關肝硬化組中AFP、CEA、CA199血清濃度水平均顯著高于健康對照組（P<0.05）、肝癌組高于肝硬化組（P<0.05）。AFP、CEA和CA199在丙肝相關肝癌組的陽性表達率分別為68.6%、51.4%和62.9%，而三者聯合檢測診斷丙肝相關肝癌的陽性率提高至94.3%，聯合檢測陽性率在丙肝相關肝癌組、丙肝相關肝硬化組和對照組各組之間兩兩比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。AFP、CEA和CA199三者聯合檢測的AUC為0.917，高于各單項檢測的AUC（P<0.05），聯合檢測的診斷正確率提高至83.8%。結論：聯合檢測血清AFP、CEA和CA199水平可為臨床診斷和鑒別診斷老年丙肝相關肝硬化與丙肝相關肝癌提供有效的參考，有助于提高丙肝相關肝癌早期診斷率。

【關鍵詞】 丙肝相關肝硬化; 丙肝相關肝細胞癌; AFP; CEA; CA199; 老年人

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of combined detection of serum AFP，CEA and CA199 in the early diagnosis of Senile HCV-related hepatocellular carcinoma.Method：Electrochemical luminescence analysis technology was used to detect the serum AFP，CEA and CA199 levels in 45 cases of Senile HCV-related liver cirrhosis（HCV-Cirr），35 cases of Senile HCV-related Hepatocellular carcinoma（HCV-HCC），and 70 cases of Senile healthy check-up as the control group，the changes of serum AFP ，CEA and CA199 levels in different stages of HCV-Cirr and HCV- HCC in Senile were analysed.Plotted ROC curve and calculated the area under curve（AUC）to evaluate the role of each index in the diagnosis of Senile HCV-HCC.Result：The serum concentration levels of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group and HCV-Cirr group were significantly higher than those in the healthy control group（P<0.05），HCV-HCC group was higher than HCV-Cirr group（P<0.05）.The positive expression rates of AFP，CEA and CA199 in HCV- HCC group were respectively 68.6%、51.4% and 62.9%.The positive rate of combined detection of three markers in diagnosis of HCV-HCC was increased to 94.3%.The positive rate of combined detection in HCV-HCC group，HCV-Cirr group and control group between any two groups showed significant statistical different（P<0.05）.The AUC of the combined detection of AFP，CEA and CA199 was 0.917，which was higher than the AUC of each single test（P<0.05）.The diagnostic accuracy of combined detection was increased to 83.8%.Conclusion：The combined detection of serum AFP，CEA and CA199 levels can provide an effective reference for the clinical diagnosis and identification of Senile HCV-Cirr and HCV-HCC ，which can help to improve the early diagnosis rate of HCV-HCC.

【Key words】 HCV-related liver cirrhosis; HCV-related hepatocellular carcinoma; AFP; CEA; CA199; Senile

First-authors address：The Peoples Hospital of Liuzhou City，Liuzhou 545006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.028

慢性HCV（hepatitis C virus ，HCV）感染所致的慢性肝損傷引起丙肝相關肝硬化（HCV-related liver cirrhosis，HCV-Cirr）與丙肝相關肝癌（HCV-related Hepatocellular carcinoma，HCV-HCC）的發生密切相關，HCV 相關性肝細胞癌發生率在感染30年后平均為1%～3%[1-2]。此外，老齡、酗酒，糖尿病等因素可促進慢性HCV感染者肝病的進展[3]。在老年慢性HCV感染患者中有效鑒別丙肝相關肝硬化與丙肝相關肝癌，有助于臨床提高對老年丙肝相關肝癌患者的早期診斷水平以改善患者的治療效果和生存預后[4]。本研究對老年丙肝相關肝硬化和丙肝相關肝癌患者血清中AFP、CEA和CA199三項腫瘤標志物進行聯合檢測和分析，探討其在老年丙肝相關肝硬化與丙肝相關肝癌診斷和鑒別診斷中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月-2017年6月于本院住院診斷為老年丙肝相關肝硬化患者45例，男27例，女18例，平均年齡（67.45±5.55）歲。丙肝相關肝癌患者35例，男21例，女14例，平均年齡（67.03±5.68）歲，其中60～69歲年齡組25例（71.4%）為老年丙肝相關肝癌高發年齡組，70～79歲年齡組9例，80歲以上1例。所有入組病例均經血清學ELISA和PCR方法檢測除外同時伴有乙型肝炎病毒感染，肝硬化和肝癌的診斷經腹腔鏡或超聲引導下肝組織活檢和手術切除組織標本經病理學診斷證實[5]。取同期HBV和HCV血清學均陰性的老年人健康體檢者70例為正常對照組，其中男31例，女39例，平均年齡（68.89±6.21）歲。三組檢測對象在性別、年齡上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 血清AFP、CEA和CA199的檢測方法采用羅氏Cobase 602型電化學發光分析儀檢測，操作嚴格按說明書進行。AFP、CEA及CA199試劑盒及其配套試劑由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供。所有檢測病例均在接受治療前采血，抽清晨空腹靜脈血并分離血清。

1.3 結果判定標準 （1）三種腫瘤標志物臨界值分別為AFP 7.0 ng/mL、CEA 5.2 ng/mL、CA199?27.0 ng/mL，檢測值高于臨界值上限計算機自動判定為陽性。（2）在聯合檢測中當3項指標中有1項或多項呈陽性時，則視為聯合檢測陽性。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（x±s）表示，非正態分布的血清AFP、CEA和CA199檢測值以中位數四分位數[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗，各組間陽性率比較采用字2檢驗。繪制ROC曲線和Logistic回歸分析AFP、CEA和CA199單項與聯合檢測效能并確定其臨界值，手工Z檢驗比較曲線下面積（AUC）差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血清AFP、CEA、CA199水平的比較 隨著丙肝相關肝硬化至丙肝相關肝癌疾病的進展，血清AFP、CEA、CA199中位濃度的表達值逐漸升高，多組間Kruskal-Wallis H比較顯示，三組中AFP、CEA、CA199血清水平組間差異均有統計學意義（字2=88.45、7.63、73.87，P<0.05）。組間兩兩比較Mann-Whitney U檢驗顯示，丙肝相關肝癌組和丙肝相關肝硬化組血清中AFP、CEA和CA199水平與健康對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且丙肝相關肝癌組高于肝硬化組（P<0.05）。見表1。

2.2 各組間單項及聯合檢測陽性率的比較 在三組單項血清AFP、CEA、CA199檢測中，丙肝相關肝癌組的陽性率最高，AFP為 68.6%，CEA為51.4%，CA199為62.9%，當聯合AFP+CEA+CA199三項指標檢測時丙肝相關肝癌組中的陽性率則提高到94.3%。AFP、CA199單項和聯合AFP+CEA+CA199檢測在丙肝相關肝癌組的陽性率均顯著高于肝硬化組和對照組（P<0.05）、肝硬化組高于對照組（P<0.05）。CEA在肝癌組和肝硬化組的陽性表達率均高于正常組（P<0.05），但在丙肝相關肝癌組與肝硬化組之間的陽性表達率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 丙肝相關肝癌組與丙肝相關肝硬化組AFP、CEA、CA199的Logistic回歸和ROC曲線 因變量為二分類變量，肝硬化標記為0，丙肝相關肝癌為1，自變量分別為AFP、CEA和CA199的檢測值，經Logistic回歸計算AFP、CEA、CA199聯合檢測的回歸方程，Logit P=-2.686+0.014x1+0.069x2+0.019x3，回歸生成新變量（PRE-1）為AFP+CEA+CA199三者聯合檢測丙肝相關肝癌的預測概率，將各單項及聯合檢測的預測概率繪制的ROC曲線分析見表3和圖1。以丙肝相關肝硬化組為對照，AFP、CEA、CA199和聯合檢測預測概率（PRE-1）在診斷丙肝相關肝癌的最佳臨界值分別為5.11、3.79、38.5和0.25 ng/mL，聯合檢測的AUC為0.917，均大于AFP、CEA、CA199各單項的AUC（P<0.05）。在單項檢測指標中，AFP的AUC最大，但與其他單項的AUC差異無統計學意義（P>0.05）。聯合檢測的診斷正確率為83.8%，高于AFP的71.3%、CEA的68.7%和CA199的75.0%。見圖1。

3 討論

慢性HCV感染是丙肝相關肝癌發生最主要的危險因素，丙肝病毒增加肝癌的風險是通過啟動感染的肝臟炎癥和纖維化最終導致肝硬化發生，一旦HCV相關的肝硬化形成，丙肝相關肝癌的發展以每年4%～7%的速度增長[6-7]。肝癌的早期診斷和及時有效的治療對延長肝癌患者的生命是至關重要的，盡管分子生物學的發展已經確認一些新的標記物包括蛋白質抗原，細胞因子，酶類和同工酶等用于肝癌的早期診斷，但在這些新標記物的組合應用中血清AFP水平的檢測仍然是這些組合因子中的重要成員之一[8-11]。Zekri等[12]對192例丙型肝炎病毒相關的肝癌，96例丙肝相關肝硬化，96例慢性丙型肝炎和95健康對照組材料，結合血清AFP水平，檢測血清細胞間黏附分子-I（sICAM-1）、β-連環蛋白（β-catenin）、白細胞介素8（IL-8）、蛋白酶體和可溶性腫瘤壞死因子受體Ⅱ（sTNFR Ⅱ）水平，評價他們在丙肝相關肝癌早期診斷中的潛在價值，研究結果表明丙肝相關肝癌組血清AFP水平顯著高于丙肝相關肝硬化組、CHC組和健康對照組，提出應用組合的血清學標志物并結合AFP水平比單獨應用AFP在肝癌的早期診斷中可以提供更好的診斷性能。Minami等[13]評估在清除HCV治療后的患者中確定最佳的AFP臨界值在評價其后發生小肝癌中的診斷準確率，結果證實，在HCV根除后的患者監測肝癌中，當使用臨界值為5 ng/mL時，AFP水平預測的敏感性和特異性分別為75.9%和89.0%，提出HCV治療后的患者中血清AFP值對肝癌的早期診斷具有高度的特異性，AFP是一個在HCV根除后特異的肝癌診斷標志物。Chun等[14]提出根據不同個體的肝炎狀態應用不同的修訂的AFP臨界值標準來評價AFP作為肝癌普查標記物的作用，結果在總計48 123例中的24例（0.05%）在普查后被新診斷為肝癌，認為在肝炎流行的區域，根據個體肝炎的狀態采用修訂的AFP臨界值標準時AFP仍是一個有效的肝癌普查標記物。

HCV感染可引起肝組織長期連續的炎癥、肝細胞的壞死、再生、纖維化、假小葉的形成、膽管的增殖直至肝硬化發生，這些病理形態學的變化可導致病變肝正常組織構型的異常改變，包括肝細胞排列結構異常和膽管形態結構的異常[15-16]。Kitagawa等[17]對伴有血清抗丙型肝炎病毒抗體陽性的26例慢性肝炎，21例肝硬化，16例HCC的病例檢測其血清CEA、CA199水平并用免疫組化方法觀察這些病變組織中CEA，CA199的表達和定位，研究證實在慢性肝炎，肝硬化和HCC病變中，當肝組織和膽管結構異常可導致膽管壓力增高，膽管中CEA和CA199的清除率延緩以及膽管上皮細胞之間的緊密連接復合體結構和功能異常時，二者可能通過膽管的側膜滲漏到淋巴管或毛細血管，這些血清標志物的增高可用于肝癌的診斷中。

本研究結果表明，丙肝相關肝癌組和丙肝相關肝硬化組中AFP、CEA、CA199血清濃度水平均顯著高于健康對照組（P<0.05）、肝癌組高于肝硬化組（P<0.05）。AFP、CEA和CA199在丙肝相關肝癌組的陽性表達率分別為68.6%、51.4%和62.9%，而三者聯合檢測診斷丙肝相關肝癌的陽性率提高至94.3%，聯合檢測陽性率在丙肝相關肝癌組、丙肝相關肝硬化組和對照組各組之間兩兩比較差異均具有統計學意義（P<0.05），提示三者的聯合檢測可為臨床在慢性丙肝病毒感染的肝硬化和肝癌的診斷和鑒別診斷中提供有效的參考。同時，通過對肝硬化和肝癌兩組數據進行Logistic 回歸和ROC曲線分析，結果表明AFP、CEA和CA199三者聯合檢測的AUC為0.917，高于各單項檢測的AUC（P<0.05），且聯合檢測的診斷正確率為83.8%，高于各單項檢測。證實單項指標不能有效的輔助臨床對二者進行鑒別，聯合檢測鑒別的效果要優于各單項檢測，可提高臨床診斷的正確率。提出在老年慢性丙肝相關肝臟病變患者中，應密切監測AFP、CEA和CA199的血清濃度水平，當出現單項或多項水平異常升高時應結合影像學和肝穿刺活檢病理診斷技術，能有效提高丙肝相關肝癌的檢出率，為臨床早期診斷提供幫助。

綜上所述，慢性HCV感染所致肝臟病變的進展過程可引起相應的腫瘤標志物發生變化，聯合檢測AFP、CEA和CA199的血清濃度水平并結合影像學和肝穿活檢技術能顯著改善臨床對老年丙肝相關肝硬化與丙肝相關肝癌的診斷和鑒別診斷能力，提高老年丙肝相關肝癌的早期診斷率，可用于基層醫院對老年高危人群的篩選和丙肝相關肝癌的普查中。

參考文獻

[1] Mustafa M G，Petersen J R，Ju H，et al.Biomarker discovery for early detection of hepatocellular carcinoma in hepatitis C-infected patients[J].Mol Cell Proteomics，2013，12（12）：3640-3652.

[2] Petruzziello A.Epidemiology of Hepatitis B Virus（HBV）and Hepatitis C Virus（HCV）Related Hepatocellular Carcinoma[J].Open Virol J，2018，12：26-32.

[3] Schietroma I，Scheri G C，Pinacchio C，et al.Hepatitis C Virus and Hepatocellular Carcinoma：Pathogenetic Mechanisms and Impact of Direct-Acting Antivirals[J].Open Virol J，2018，12：16-25.

[4] Kanwal F，Hoang T，Kramer J R，et al.Increasing prevalence of HCC and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection[J].Gastroenterology，2011，140（4）：1182-1188.

[5]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.丙型肝炎防治指南（ 2015 年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1976-1979.

[6] Yamashita T，Honda M，Kaneko S.Molecular mechanisms of hepatocarcinogenesis in chronic hepatitis C virus infection[J].J Gastroenterol Hepatol，2011，26（6）：960-964.

[7] Zhao Y J，Ju Q，Li G C .Tumor markers for hepatocellular carcinoma[J].Mol Clin Oncol，2013，1（4）：593-598.

[8] El-Abd N E，Fawzy N A，El-Sheikh S M，et al.Circulating miRNA-122，miRNA-199a，and miRNA-16 as Biomarkers for Early Detection of Hepatocellular Carcinoma in Egyptian Patients with Chronic Hepatitis C Virus Infection[J].Mol Diagn Ther，2015，19（4）：213-220.

[9] Takeuchi Y ，Ikeda F ，Osawa T，et al.Alpha-fetoprotein before and after pegylated interferon therapy for predicting hepatocellular carcinoma development[J].World J Hepatol，2015，7（19）：2220-2228.

[10] Zekri A R ，Youssef A S ，Bakr Y M，et al.Early detection of hepatocellular carcinoma co-occurring with hepatitis C virus infection：A mathematical model[J].World J Gastroenterol，2016，22（16）：4168-4182.

[11]羊文芳，鄭文雯，蘇顯都，等.腫瘤標記物在肝癌患者血清中的表達及其診斷價值[J].解放軍醫學院學報，2016，37（9）：976-978.

[12] Zekri A R ，Youssef A S，Bakr Y M，et al.Serum biomarkers for early detection of hepatocellular carcinoma associated with HCV infection in Egyptian patients[J].Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（3）：1281-1287.

[13] Minami T，Tateishi R，Kondo M，et al.Serum Alpha-Fetoprotein Has High Specificity for the Early Detection of Hepatocellular Carcinoma After Hepatitis C Virus Eradication in Patients[J].Medicine（Baltimore），2015，94（23）：e901.

[14] Chun S ，Rhie S Y，Ki C S ，et al.Evaluation of alpha-fetoprotein as a screening marker for hepatocellular carcinoma in hepatitis prevalent areas[J].Ann Hepatol，2015，14（6）：882-888.

[15] Axley P，Ahmed Z，Ravi S，et al.Hepatitis C Virus and Hepatocellular Carcinoma：A Narrative Review[J].J Clin Transl Hepatol，2018，6（1）：79-84.

[16] Nojiri S，Fujiwara K，Shinkai N，et al.Evaluation of hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis C by EOB-MRI[J].World J Hepatol，2014，6（12）：930-938.

[17] Kitagawa Y，Iwai M，Muramatsu A，et al.Immunohistochemical localization of CEA，CA19-9 and DU-PAN-2 in hepatitis C virus-infected liver tissues[J].Histopathology，2001，40（5）：472-479.

（收稿日期：2018-06-27） （本文編輯：周亞杰）