不同血液凈化方式對維持性血透患者微炎性狀態的影響

任永強，魏雅娟，曹亞南，何光倫，劉海嶺

隨著血液凈化技術的發展，維持性血液透析(maintance hemodialysis，MHD)患者的生存率不斷提高,對MHD患者長期并發癥的防治、提高其生活質量成為臨床探討熱點。本研究對我院140例MHD患者接受不同血液凈化方式治療12個月后微炎性反應狀態情況進行調查，并對比分析，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015-01至2017-12我院血液透析中心152例MHD患者，均符合美國國家腎臟病基金會“腎臟病生存質量指導(K/DOQI)”分期CKD5期診斷，GFR<15 ml/(min·1.73 m2)，且血液透析治療時間≥1年，3次/周， 4 h/次。入組前沒有嚴重的肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能不全、腦出血、腦血栓等并發癥，以及其他嚴重的免疫、腫瘤等疾病。其中有12例由于個人原因不能保證治療次數，以及轉院等原因不再納入觀察，共140例患者入選。其中男87例，女53例；年齡33～72歲，平均65.4歲。原發病：慢性腎小球腎炎61例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病22例，梗阻性腎病9例，多囊腎6例，其他5例。采用隨機化分組法140例分為4組：HD組(血液透析組)、HFD組(高通量血液透析組)、HDP組(血液透析濾過組)、HP組(血液清流組)，每組35例，入組前4組患者在年齡、性別、透析齡、血壓、血色素等方面差異無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究已通過醫院倫理委員會批準并簽訂知情同意書。

項目HD組HP組HDF組HFD組F/χ2P年齡(歲)63.2±17.866.5±18.565.7±16.364.3±21.90.5310.661性別(n;%) 男17(48.6)14(40.0)16(45.7)18(57.1)2.1470.543 女18(51.4)21(60.0)19(54.3)17(42.9)血壓(n;%) 正常7(20.0)14(40.0)13(37.1)10(28.6)3.9770.264 高血壓28(80.0)21(60.0)22(62.9)25(71.4)血紅蛋白(n;%) <110g/L19(54.3)15(42.9)21(60.0)18(51.4)2.1470.543 ≥110g/L16(45.7)20(57.1)14(40.0)17(48.6)

注：HD組為血液透析組、HFD組為高通量血液透析組、HDP組為血液透析濾過組、HP組為血液清流組

1.2 治療方法 HD組采用費森尤斯(Fresenius)4008B型透析機，Fresenius F7透析器，膜面積1.6 m2，超濾系數9.8 ml/(h·mmHg)。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min；HDF組采用Fresenius 4008 s型血濾機，Fresenius F60血濾器，膜面積1.3 m2，超濾系數40 ml/(h·mmHg)，血流量250～300 ml/min，透析液流量600 ml/min；HFD組采用Fresenius FX60透析器，膜面積1.4 m2，超濾系數46 ml/(h·mmHg)，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；HP組采用HA80樹脂灌流器，先血液灌流治療2 h后改為血液透析。血管通路均為動靜脈內瘺或中心靜脈插管，河北紫薇山碳酸氫鹽透析液，杭州九源低分子肝素鈉(吉派林)抗凝。

1.3 檢測內容及方法 4組分別在入組前、治療12個月后，采用日本奧林巴斯AU400生化儀，日本和光純藥株式會社生化檢測試紙。于透析前空腹抽取靜脈血檢測CRP、IL-6、TNF-α、PCT，以及SCr、BUN、Hcy、iPTH等指標，并對比分析。

2 結 果

2.1 CRP、IL-6、TNF-α、PCT炎性反應因子比較 HD組、HP組治療前與治療后差異無統計學意義， HDF組、HFD組治療后與治療前比較水平下降，差異有統計學意義(P<0.05)； HDF組、HFD組治療后分別與HD組、HP組比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05，表2)； HFD組治療后與HDF組比較炎性因子水平差異無統計學意義。

組別CRP(mmol/L)IL-6(ng/L)TNF-α(μg/L)PCT(ng/ml)HD組 入組前15.47±7.6138.47±9.177.26±2.134.41±1.83 治療12個月14.19±7.3436.45±8.556.85±2.224.16±1.24HP組 入組前16.46±8.1736.23±7.146.97±2.034.22±2.63 治療12個月13.47±6.4432.02±8.115.72±1.873.97±1.51HDF組 入組前17.16±8.1241.12±7.967.13±1.244.24±1.13 治療12個月7.47±6.63①②21.71±8.64①②4.53±1.43①②0.96±0.63①②HFD組 入組前15.47±7.6138.47±7.548.01±2.164.57±0.89 治療12個月8.03±6.24①②23.26±8.22①②3.92±1.71①②1.17±0.55①②

注：與入組前比較，①P<0.05；與HD組、HP組治療后比較，②P<0.05

2.2 sCr、BUN、iPTH、Hcy、β2-MG尿毒癥毒素水平比較 4組sCR、BUN水平治療前后比較差異無統計學意義。HD組治療后β2-MG、Hcy、iPTH水平與治療前比較差異無統計學意義，HP組、HDF組、HFD組β2-MG、Hcy、iPTH水平分別與治療前比較顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；HP組、HDF組、HFD組治療后分別與HD組比較β2-MG、Hcy、iPTH水平均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；HDF組、HFD組分別與HP組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)；HDF組與HFD組比較無統計學意義。

組別SCR(μmol/L)BUN(mmol/L)β2-MG(mg/L)Hcy(mg/L)IPTH(pg/ml)HD組 入組前837±12928.43±7.6124.12±11.6846.68±23.25654±240 12個月537±11613.89±5.6522.24±13.1943.17±20.45631±196HP組 入組前824±11326.87±7.9422.93±10.1843.57±19.82672±238 12個月559±10612.97±5.3312.97±8.68①②25.75±16.63①②334±162①②HDF組 入組前831±12429.12±8.4524.12±11.6848.14±17.79662±218 12個月568±11813.16±4.967.12±5.63①②③18.97±11.56①②③291±146①②③HFD組 入組前812±12628.74±7.6623.11±11.7544.36±14.47634±223 12個月546±11511.53±3.776.72±5.19①②③12.14±12.32①②③156±112①②③

注：與入組前比較，①P<0.05；與HD組比較，②P<0.05；與HP組比較，③P<0.05

3 討 論

MHD患者由于腎功能喪失，腎臟對炎性反應因子清除減弱，因此，有研究發現35%～65%規律血液透析患者存在慢性持續性的微炎性狀態[1]。MHD微炎性狀態與心腦血管事件、營養不良、動脈硬化等密切相關[2]，是影響殘余腎功能和透析充分性的關鍵因素[3]。目前普遍認為，微炎性狀態是單核/巨噬細胞系統持續活化的結果，血液透析患者由于外周血單核細胞與透析膜或透析液中污染的內毒素接觸，可導致單核細胞活化，成倍地加重了炎性反應的發展。尿毒癥患者的微炎性狀態主要以hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子水平的升高為特征[4]。特別是hs-CRP是體內重要的炎性反應標志物之一，是微炎性狀態主要診斷標準之一[5]，MHD患者血清CRP上升但不超過15 mg/L是微炎性反應的標志[6]。PTC在細菌感染時會顯著升高。Tamaki等[7]檢測99例自身免疫性疾病患者，PCT診斷細菌感染的敏感度準確率是0.8，敏感率53.3%，特異性97.1%。iPTH、Hcy、β2-MG屬于尿毒癥大中分子毒素，β2-MG、Hcy也參與體內的炎性反應、氧化反應，能引起脂質過氧化損傷血管內皮，導致動脈粥樣硬化[8]，iPTH已經被確認可引起尿毒癥臨床癥狀并作為治療效果的觀察指標[9]。

隨著血液凈化技術的不斷進展，通過不同的透析方式充分清除尿毒癥患者體內的毒素減少并發癥的發生是近年來臨床討論熱點。HFD主要采取高通量透析器和超純透析用水，利用對流、彌散的原理，達到充分、持續清除尿毒癥大中小分子毒素的目的。國外有大量研究報道應用HFD可以改善MHD患者的氧化應激和微炎性狀態[10]。HDF是通過透析液和置換液對流、彌散原理，清除尿毒癥大、中、小分子毒素，缺點是需要大量置換液，醫療費用較高。HP是利用樹脂或活性炭吸附原理清除尿毒癥毒素，缺點是醫療成本高，操作比較復雜，而且容易出現過敏反應。

本研究對比分析了HD、HDF、HP和HFD四種治療方式對MHD患者炎性反應因子清除情況，與HD組對比，HDF組、HFD組炎性反應因子水平下降，差異有統計學意義。與文獻[1，7，9]報道一致。但本研究結果發現，HP組與HD組比較差異無統計學意義，對微炎性狀態也無改善作用，與文獻[11]報道不一致。可能與患者血液灌流每周一次的治療次數較少有關，也可能與HP治療中灌流器中的吸附材料對患者免疫系統有刺激作用有關。 HFD組與HDF組比較，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α、TCP水平無明顯差別，與劉娜等[12]報道的HFDF改善尿毒癥患者微炎性狀態優于HFD+HP方案不一致，有待增加病例進一步討論。主要與HFD的超純透析用水和高分子膜的透析器減少了血膜反應、每周3次血液凈化治療能充分清除尿毒癥毒素有關。本研究中，4組患者在清除sCr、BUN等小分子毒素方面沒有差別；但是，在清除iPTH、Hcy、β2-MG等大中分子毒素上HP、HDF、HFD組顯著優于HD組。 HP組、HDF組、HFD組3組之間比較，HDF組優于HFD組，HFD組優于HP組，差異均有統計學意義。說明尿毒癥患者微炎性狀態形成的主要原因可能與透析用水、透析器和透析管路的生物相容性有關，也與患者體內大、中分子毒素的蓄積有關。

綜上所述，在4種血液凈化模式中，HDF、HFD生物相容性最好，清除效率最高，能顯著糾正MHD患者微炎性反應狀態，且二者臨床效果沒有差別。但是，HFD只需要普通透析機，操作簡單，成本較低，更值得推廣。