鎮靜鎮痛集束化護理策略對腦創傷后機械通氣患者譫妄的影響

郭姍姍，張 丹，葉 奇，李 娜，祝成紅，宋緒鵬，涂 悅，旁西朋

機械通氣能夠幫助機體度過原發疾病導致的呼吸衰竭，為疾病的治療創造更好的條件，但在有效改善內環境的同時，也伴隨高達60%的譫妄發生率[1, 2]。譫妄與患者的不良預后密切相關，可使患者病死率升高，住院時間延長，并與出院后認知功能障礙相關[3]。如何降低譫妄的危害，對于改善患者預后非常重要。范德比爾特大學提出了“ABCDE鎮靜鎮痛集束化護理”的策略，即每日喚醒及呼吸協調(the awakening and breathing coordination，ABC)、譫妄評估及管理(delirium monitoring/management，D)、早期活動及移動(early exercise/mobility，E)，目標是減少患者痛苦及焦慮，降低譫妄的發生率，加快患者身體機能恢復，進而改善預后[4, 5]。但該方法在國內的應用鮮有報道。本研究通過探討鎮靜鎮痛集束化護理對顱腦創傷后機械通氣患者譫妄等的影響，為鎮靜鎮痛集束化護理的臨床應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣法選取醫院2017-04至2018-04轉入神經重癥ICU行機械通氣的顱腦創傷患者180例，納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)預計插管時間≥24 h；(3)入住ICU第1天急性生理及慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)≤25分；(4)意識清醒。排除標準：(1)入住ICU時機械通氣時間已超過24 h；(2)既往癡呆、酗酒史或精神病病史、傳染病病史；(3)血流動力學不穩定；(4)參與其他研究。本研究得到醫學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預組 90例作為干預組，常規護理的同時采取鎮靜鎮痛集束化護理措施，每日9時、16時減少鎮靜藥物劑量，喚醒患者并告訴現在的時間、地點，以及主管護士姓名等。夜間RASS保持在-2～-1分，白天保持在-1分～0分。當患者出現不安、躁動、生命體征變化超過20%，則停止喚醒，開始鎮靜鎮痛。呼吸協調及自主呼吸試驗由醫師以及研究者共同完成，出現呼吸不協調則由醫師調整鎮靜藥物劑量。每日10：00時、17：00時進行譫妄評估。制定早期活動方案，每日按計劃進行早期活動。包括被動活動、主動活動、床旁做輪椅、床上坐起等。

1.2.2 對照組 另90例作為對照組，行常規護理。對照組可進行喚醒患者、早期活動，RASS評分-2～0分，但與干預組不同的是，喚醒并不是每天都進行，活動也并未按規律進行。

1.2.3 評估指標 (1)APACHEⅡ評分：代表患者的死亡風險，評估患者疾病的嚴重程度，疾病嚴重程度越高得分越高[6]。(2)譫妄的評估：應用ICU 意識模糊評估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，從4個方面按照標準流程進行評估[7, 8]。同時，進行RASS評分，以輔助CAM-ICU的評估，得分范圍為-5～4分，-5分表示深度鎮靜不可叫醒，0分表示平靜且清醒，4分表示有攻擊行為。

1.2.4 臨床資料的收集 收集患者基本資料，包括性別、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間、ICU住院時間、譫妄類型(安靜型、躁動型或混合型)、譫妄發生率及持續時間等。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、APACHEⅡ評分、年齡、機械通氣時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但干預組患者的ICU住院時間明顯縮短(P<0.05，表1)。

2.2 譫妄相關資料比較 兩組中患者譫妄類型構成差異無統計學意義，以躁動型為主；對照組譫妄持續天數(4.79±0.52)d，干預組應用鎮痛鎮靜集束護理策略后，譫妄持續天數(3.27±0.59)d，時間縮短顯著，譫妄發生數量顯著減少(P<0.05，表2)。

指標干預組對照組χ2/tP年齡(歲)61.68±13.1359.19±15.510.840.402性別(n;%) 男57(63.33)49(54.44)0.240.622 女33(36.67)41(45.56)APACHEⅡ評分(分)19.12±10.2420.46±9.830.400.687ICU住院時間(d)12.86±3.2416.24±2.632.140.034機械通氣時間(d)9.55±4.208.60±3.250.550.581

表2 兩組行機械通氣的顱腦創傷患者譫妄相關資料比較 (n;%)

3 討 論

機械通氣是患者自然通氣障礙時，運用器械使其恢復有效通氣，從而改善氧供的方法。因其具備多種有益作用，已成為治療重癥的重要手段。研究顯示，ICU患者中39%都接受過機械通氣治療[9]。隨著機械通氣在醫療領域不斷擴大應用范圍，呼吸支持技術不斷的進步顯著延長了患者的生存時間，但同時也給患者帶來了疾病外的不良反應，影響出院后生活質量，給患者帶來額外的損傷[10]，因此減少患者機械通氣導致的不良反應也是亟需解決的難題之一。

譫妄是在短時間內發生的認知水平及意識變化，并持續數天，表現為記憶、思維及情感障礙、睡眠與覺醒障礙等，可導致兒茶酚胺分泌增加，耗氧量增加，腦損傷加重。本研究結果顯示，兩組患者的譫妄發生率均較高(52.2%vs65.6%)，且以躁動型為主，這與Balas等[11]的研究結果類似，后者通過對某醫院5個ICU病區的296例進行的隊列研究提示，接受ABCDE集束化護理策略的患者，譫妄發生率顯著降低，同時兩組患者的拔管及再插管率無統計學差異，表明該護理策略安全有效，但即便降低，譫妄發生率也均達到50%以上。機械通氣本身就是一種反生理的過程，使患者感覺不適，并產生抑郁、恐懼等負面情緒，導致應激反應增強，且理療干預措施會使患者睡眠受到干擾，加之患者無法表達及主動緩解自身的痛苦，多方面不良刺激共同促進了譫妄的發生。

在應用集束化護理后，譫妄的發生率下降，持續時間縮短，表明該護理策略對于控制顱腦創傷后氣管插管患者的譫妄有顯著效果，同時干預組的ICU住院時間也顯著縮短。這與多數研究結果類似。很多科研人員推薦將ABCDE鎮靜鎮痛集束化護理應用于機械通氣患者，可有效預防譫妄[12, 13]。一項關于機械通氣患者早期進行運動鍛煉的對照試驗發現，早期運動患者ICU住院時間和總住院時間均短于對照組[2, 14]，還有研究結果顯示，機械通氣患者行每日喚醒及呼吸同步鍛煉能顯著縮短譫妄的持續時間，促進患者神經功能的恢復，同時縮短ICU的住院時間及總住院時間[15]。通過對ABCDE集束的各個實施步驟單獨分析，同樣可解釋本試驗結果。(1)每日喚醒和呼吸同步的策略能夠減少深度鎮靜導致不良預后的風險，起到高峰值刺激作用[11, 16]，以及使患者進行身體活動和認知活動，從而形成潛在的獨立保護作用；(2)譫妄的評估和管理是該集束化護理策略的核心和重點，在試驗中患者譫妄狀態和鎮靜(躁動)水平的評估由培訓合格的醫護人員共同完成，這保證了ABCDE集束化護理策略能夠有序地逐步實施；(3)早期活動(移動)可改善機械通氣患者的呼吸肌肌力，改善呼吸機制，同時降低患者體內炎性因子水平，進而降低應激，縮短治療時間[2, 15]。

但孫丹丹等[17]發現，實施全部的ABCDE集束護理策略的患者中，譫妄持續時間更長，這或許是由于該研究僅僅為描述性的研究，沒有實現對患者實施每日集束化這一目標，所以目前的研究不足以探尋出實施ABCDE集束化所產生的潛在效果。這說明如果將理論應用到床旁，應需要更加嚴格的試驗設計。此外，由于試驗的局限性，本研究有待進一步改善。首先，由于研究的樣本量相對較小，故不足以構成完整理論體系，還需要更多的樣本量反復研究，從而為進一步評估提供參考。其次，盡管我們試圖每日追蹤接受ABCDE集束化護理策略治療的患者，但仍無法及時確定導致昏迷的原因。最后，患者轉出ICU后，相關隨訪工作仍有待進一步完善。

綜上所述，本研究通過對顱腦創傷后機械通氣患者研究發現，鎮靜鎮痛集束化護理策略可降低譫妄的發生率，并縮短譫妄的持續時間。但同時，鎮靜鎮痛集束化護理策略需要訓練有素的醫護人員相互配合完成，而且受ICU科室文化及結構等因素影響，有必要在不同的醫院實施并驗證，使該集束化護理策略更加規范合理，并達到最佳的效果。