剖宮產的麻醉與安全

周燕

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--02

妊娠婦女全身器官系統因為分娩出現了一系列生理變化，麻醉醫師在分娩時麻醉處理過程中必須要對這些方面變化有詳細了解，在麻醉藥物選擇方面充分考慮對胎兒和母親影響，提高麻醉藥物和劑量選擇合理性。妊娠婦女可能出現妊娠高血壓、妊娠糖尿病等，剖宮產手術中麻醉管理存在較大難度。

剖宮產危險因素有麻醉、肺栓塞、流產、異位妊娠等，隨著母體健康狀況的改善以及護理條件的優化，及時輸血等，母體死亡率有明顯下降，但是在產婦死亡影響因素中，麻醉仍占據非常高比例。美國將產科麻醉劃歸為一種麻醉學領域中高危專業，產科麻醉致死在妊娠死亡率中位于第六位，與麻醉有關的產婦死亡主要是產婦在全麻誘導后出現困難氣道。因此，剖宮產麻醉必須要堅持減低手術創傷、控制術后并發癥等原則，確保母嬰健康。那么，剖宮產的麻醉與安全具有包含哪些方面內容呢？

1 學會合理選擇剖宮產麻醉方法

在剖宮產麻醉方法選擇方面，需要綜合多個方面因素分析考慮，確保所選擇的方法具備有個體化特點。不僅有麻醉方面因素、產科方面因素、胎兒方面因素，同時很大程度上受到麻醉科醫師判斷等影響。不同麻醉方法均存在有自身的優勢和不足，多數剖宮產產婦而言，椎管內麻醉效果比全身麻醉好，全身麻醉產婦的死亡率更高。全身麻醉下分娩的新生兒其Apgar評分低于椎管內麻醉新生兒。臨床上不管何種麻醉方法的選擇，都必須要注意各類麻醉并發癥的治療和預防。

2 做好剖宮產的麻醉管理

2.1 是否存在最好的麻醉方法

當前剖宮產全身麻醉和椎管內麻醉產婦死亡率有明顯下降，這一變化表明全身麻醉在產科中應用有明顯減少，在產婦氣道方面操作管理技術更為成熟。普遍認為椎管內麻醉更適合應用在合并子癲前期、心血管疾病等產婦剖宮產中。全身麻醉率的降低表明醫務人員能夠盡早制定麻醉計劃，與產科醫生、護士和患者之間的溝通更為有效，能夠明確患者特征、可能存在困難的氣道等。早期對患者展開評估，更好的促進產婦轉歸。椎管內麻醉方式在控制初始局麻藥劑量方面更為靈活，能夠實現對產婦血壓的有效控制，促進產婦恢復，產婦分娩中如果出現剖宮產并發癥等問題，可適當延長阻滯時間。

2.2 是否使用新的局麻藥

剖宮產麻醉管理中，為了使產婦在麻醉后更快恢復，降低麻醉所帶來的毒性反應，人們越來越關注新局麻藥物的使用。比如羅哌卡因、左旋布比卡因，雖然其安全性在臨床上已經得到廣泛認可，可應用在剖宮產產婦麻醉中，但是相比于布比卡因，這兩種藥物的使用心臟毒性未能出現明顯減少。另外，羅帕卡因和布比卡因在使用中心臟毒性的出現主要出現在大劑量靜脈注入藥物情況下。在硬膜外分娩鎮痛中廣泛使用的氯普魯卡因、利多卡因也可應用在剖宮產麻醉處理中，合理選擇給藥方法，提高在中毒癥狀方面警惕性，同樣能夠很大程度上降低血管毒性反應。

2.3 是否需要降低布比卡因劑量

局部麻醉藥物使用劑量的減少主要是為了促進產婦運動的改善和恢復，縮短產婦住院時間內，提高產婦滿意度，有效降低治療方面花費，實現對各類并發癥的有效預防。如果選擇小劑量布比卡因腰麻，還需要注意腰硬聯合麻醉技術的輔助使用。

2.4 低血壓能預防嗎

椎管內麻醉方式的使用可能會出現低血壓問題，尤其當產婦存在持續性低血壓且較為嚴重時，會對產婦子宮與絨毛間血流量造成嚴重影響，胎兒可能出現酸中毒、低氧等風險。在低血壓預防方面，給予左側臥位，使用晶體液擴容以及血管加壓藥等方式，能夠取得較好預防效果。另外，較小劑量的局麻藥也能夠實現低血壓問題的控制，改善產婦血流動力學，維持胎兒酸堿平衡。

2.5 輔助藥物的選擇

剖宮產麻醉中輔助藥物的使用不僅可以減少麻醉藥物劑量，同時還能夠實現對不良反應的有效控制。比如新斯的明、可樂定，腰麻時給予100μg新斯的明，能夠有效降低術后疼痛，不會影響胎兒心率以及新生兒Apar評分。可樂定輔助使用，劑量15-50μg時，鎮痛時間有明顯延長，但是可能會產生輕微鎮靜和低血壓等。

3 剖宮產麻醉與安全相關問題

3.1 抗生素使用時機問題

相比于自然分娩，剖宮產術后感染率超出5-20倍，是妊娠死亡的一項重要原因。以往多在胎兒分娩以及臍帶鉗閉后，給予抗生素避免出現抗生素暴露，現階段臨床研究發現，切皮前給予抗生素能夠實現對孕婦感染風險的有效控制，在新生兒農毒癥檢出率方面不存在顯著差異。

3.2 后葉催產素和子宮收縮劑

催產素的使用會給產婦和新生兒造成不良影響，甚至導致產婦死亡。當前剖宮產期間催產素的使用出現多元化、模糊化特點。未分娩產婦行擇期剖宮產時，小劑量催產素的使用能夠促進產婦子宮收縮，自然分娩產婦，小劑量和催產素的使用同樣能夠促進分娩。

3.3 產中和產后出血

剖宮產過程中以及產后容易有出血并發癥，增大死亡風險。必須要明確輸血好宮縮乏力危險因素，給予及時有效治療，比如給予抗纖維蛋白溶解要、子宮內球囊栓塞等。

3.4 術后處理

剖宮產產婦術后會出現疼痛、瘙癢、惡心嘔吐等問題，在疼痛處理方面，可椎管內給予嗎啡，提供良好鎮痛效果。如果產婦存在暴發痛，可給予NSAID鎮痛，有研究發現，選擇NSAID和阿片類藥物使用，能夠使藥效有明顯提高。針對椎管阻滯后瘙癢問題，當前有較多處理方法，給予拮抗藥等處理可取得較好效果。剖宮產術后惡心問題，治療難度大，可給予鞘內注射嗎啡以及靜脈滴注苯甲嗪等，有較好效果。

綜上，當前剖宮產率有明顯增大，剖宮產中麻醉措施的選擇對母嬰健康和妊娠結局有重要影響。隨著產科麻醉技術以及用藥方案的發展和優化，剖宮產術中做好麻醉方法的選擇，能夠使麻醉安全性有明顯提高，減輕產婦痛苦同時實現對各類不良反應的有效預防，降低產婦死亡率，更好的保證母嬰健康，取得理想分娩結局。

參考文獻

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