新生兒重癥監護室粘質沙雷菌敗血癥的臨床特點及預后分析

羅俊 徐芬 何勝男

【摘要】 目的 探討新生兒重癥監護室（NICU）粘質沙雷菌敗血癥患兒的臨床特點及預后情況， 為臨床更好的診治及減少后遺癥提供參考。方法 選取新生兒重癥監護室收治、血培養陽性的粘質沙雷菌敗血癥新生兒19例及診斷為非粘質沙雷G-菌敗血癥的患兒38例作為研究對象， 對其臨床資料進行回顧性分析。結果 粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒一般臨床資料（性別、胎齡、出生體重、發病年齡、Apgar評分、小于胎齡兒、 產前激素治療）比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;住院時間及抗生素應用時間比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。非粘質沙雷G-菌的病原體包括：肺炎克雷伯氏菌16例（42.1%）、大腸埃希菌10例（26.3%）、鮑曼不動桿菌4例（10.5%）、嗜麥芽假單胞菌4例（10.5%）、陰溝腸桿菌3例（7.9%）及銅綠色假單胞菌1例（2.6%）。粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒在臨床表現（發熱或低體溫、反應低下、呼吸暫停、氣促和抽搐）方面及毛細血管滲漏綜合征、并發腦膜炎和腦膿腫或腦積水、腦干聽覺誘發電位雙側通過、死亡和非特異性實驗室檢查指標[超敏C反應蛋白（hs-CRP）>50 mg/L、白細胞計數（外周血）<5×109/L、血小板計數（最低）<5×109/L、血小板計數（最低）<30×109/L] 方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。粘質沙雷菌敗血癥患兒對氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環素耐藥率均為100.0%;對頭孢呋辛及頭孢西丁耐藥率均為12.5%;對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南均敏感。粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒死亡率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 新生兒發生粘質沙雷菌血流感染， 各級醫生應引起重視， 注意手衛生， 加強感染防治、杜絕感染的擴散。

【關鍵詞】 新生兒重癥監護室;粘質沙雷菌;敗血癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.005

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical characteristics and prognosis of children with Serratia marcescens septicemia in neonatal intensive care unit （NICU）， and to provide reference for better clinical diagnosis and treatment and reduction of sequelae. Methods? ?There were 19 positive blood culture children with Serratia marcescens septicemia in neonatal intensive care unit and 38 children with non-mucous Serratia G-bacterial septicemia as study subjects， and their clinical data was retrospectively analyzed. Results? ?There was no statistically significant difference in general clinical data （gender， gestational age， birth weight， age of onset， Apgar score， small for gestational age， prenatal hormone therapy） between Serratia marcescens septicemia and non-mucous Serratia G-bacterial septicemia （P>0.05）， but there was statistically significant difference in hospitalization time and antibiotic application time （P<0.05）. The pathogens of non-mucinous Serratia group included 16 cases of Klebsiella pneumoniae （42.1%）， 10 cases of Escherichia coli （26.3%）， 4 cases of Acinetobacter baumannii （10.5%）， 4 cases of Pseudomonas maltophilia （10.5%）， 3 cases of Enterobacter cloacae （7.9%） and 1 case of Pseudomonas aeruginosa （2.6%）. There was no statistically significant difference in clinical manifestations （fever or hypothermia， hyporesponsiveness， apnea， shortness of breath and convulsions） and capillary leakage syndrome， concurrent meningitis and brain abscess or hydrocephalus， bilateral passage of brainstem auditory evoked potential， mortality and non-specific laboratory test indicators [hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）>50 mg/L， white blood cell count （peripheral blood）<5×109/L， platelets Count （minimum） <5×109/L， platelet count （minimum） <30×109/L]?between Serratia marcescens septicemia and non-mucous Serratia G-bacterial septicemia （P>0.05）. Resistance rates of children with Serratia marcescens septicemia to ampicillin/sulbactam， amoxicillin/clavulanate potassium， cefazolin and tetracycline were 100.0%， 12.5% to cefuroxime and cefoxitin， and sensitive to ceftazidime， ceftriaxone， piperacillin/tazobactam， levofloxacin and meropenem. There was no significant difference in the mortality rate between Serratia marcescens sepsis and non-Serratia serrata G-septicemia （P>0.05）. Conclusion? ?Once the blood flow infection of Serratia marcescens occurs in newborns， doctors at all levels should pay attention to hand hygiene， strengthen the prevention and control of infection， and stop the spread of infection.

【Key words】 Neonatal intensive care unit; Serratia marcescens; Septicemia

粘質沙雷菌是定植于人體中的最小細菌， 屬于條件致病菌， 在新生兒重癥監護室可引起暴發流行[1， 2]。新生兒粘質沙雷菌敗血癥在世界多個國家地區多有報道[2， 3]， 最近在中國也有報道[4]。本病病情兇險， 病情重且病程長， 并發癥發生率高， 預后不良， 為引起醫務人員重視， 本文對2013年1月～2017年3月本院收治的19例新生兒粘質沙雷菌敗血癥的臨床資料進行分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2017年3月本院新生兒重癥監護室住院診斷為粘質沙雷菌敗血癥的19例患兒及非粘質沙雷G-菌敗血癥的38例患兒作為研究對象。本組病例符合第4版《實用新生兒學》新生兒敗血癥的診斷標準[5]， 具有敗血癥的臨床表現， 并至少滿足下列條件之一：在不同部位抽取兩份血樣本至少有1份培養出粘質沙雷菌， 或1份血注入2個培養瓶至少有1個培養出粘質沙雷菌才能診斷粘質沙雷菌敗血癥。腦脊液培養出細菌才可診斷為化膿性腦膜炎。毛細血管滲漏綜合征符合《中華圍產醫學雜志》的診斷標準[6]。

1. 2 方法 回顧性分析粘質沙雷菌敗血癥新生兒及非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒的臨床資料， 包括一般情況（母親孕產史、患兒圍生期情況）及臨床特征， 臨床表現、非特異性實驗室檢查指標， 抗生素耐藥情況， 治療及預后（治愈、好轉、死亡）。

1. 3 治愈的判定標準 血液或腦脊液常規培養≥2次正常， 臨床癥狀、體征消失， 頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查正常為治愈。

2 結果

2. 1 一般情況及臨床特征 新生兒重癥監護室診斷血培養陽性新生兒敗血癥238例， 其中粘質沙雷菌感染新生兒19例（7.98%）， 非粘質沙雷G-菌敗血癥38例（15.97%）。粘質沙雷菌敗血癥中男9例， 女10例;早產兒16例;7 d內發病9例， >7 d發病10例;住院時間11～90 d。粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒一般臨床資料（性別、胎齡、出生體重、發病年齡、Apgar評分、小于胎齡兒、產前激素治療）比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;住院時間及抗生素應用時間比較， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。非粘質沙雷G-菌的病原體包括：肺炎克雷伯氏菌16例（42.1%）、大腸埃希菌10例（26.3%）、鮑曼不動桿菌4例（10.5%）、嗜麥芽假單胞菌4例（10.5%）、陰溝腸桿菌3例（7.9%）及銅綠色假單胞菌1例（2.6%）。

2. 2 臨床表現、非特異性實驗室檢查指標 粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒在臨床表現（發熱或低體溫、反應低下、呼吸暫停、氣促和抽搐）方面及毛細血管滲漏綜合征、并發腦膜炎和腦膿腫或腦積水、腦干聽覺誘發電位雙側通過、死亡和非特異性實驗室檢查指標[hs-CRP>50 mg/L、白細胞計數（外周血）<5×109/L、血小板計數（最低）<5×109/L、血小板計數（最低）<30×109/L]方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 抗生素耐藥情況 粘質沙雷菌敗血癥患兒對氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環素耐藥率均為100.0%;對頭孢呋辛及頭孢西丁耐藥率均為12.5%;對頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、美羅培南均敏感。

2. 4 治療及預后 粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒在藥物敏感試驗結果出來之前多經驗性選擇頭孢三代治療， 在用藥7 d內臨床癥狀體征及實驗室檢查指標好轉， 為有效;否則為無效。無效者根據藥物敏感試驗結果調整選用敏感抗生素治療。不同部位2次血培養陰性停用抗生素。粘質沙雷菌敗血癥患兒治愈14例， 有效2例， 死亡3例;1例因合并毛細血管滲漏綜合征及腎功能衰竭， 間斷3次做持續腎臟替代療法（CRRT）后仍療效不好死亡， 1例因病情進展快搶救無效死亡， 1例因合并多臟器功能障礙綜合征， 經積極抗感染、支持治療后病情有所好轉， 但家長擔心預后， 放棄治療后死亡， 死亡率為15.8%（3/19）。非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒治愈26例， 有效5例， 死亡7例;2例因合并新生兒壞死性小腸結腸炎、腸穿孔死亡， 1例因合并氣胸放棄治療后死亡， 4例因病情進展快搶救無效死亡， 死亡率為18.4%（7/38）;粘質沙雷菌敗血癥與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒死亡率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

粘質沙雷菌最早于1819年由威尼斯藥劑師Bizio首先報道， 是G-兼性厭氧菌， 屬于腸桿菌科。該菌不僅廣泛存在于水、土壤及食物中， 其還可以形成氣溶膠， 因而可以通過呼吸道、直接接觸及消化道等多種途徑進行傳播。新生兒尤其是早產兒免疫力相對較差， 容易引起感染， 甚至爆發流行[1-3]。

研究期間本院新生兒重癥監護室發生粘質沙雷菌敗血癥新生兒19例， 16例（84.2%）為早產兒， 其中47.4%（9/19）為胎齡<32周的極早產兒。

2016年8月本院搬新院之前粘質沙雷菌在新生兒重癥監護室感染處于散發狀態， 搬新院后在重癥監護區及早產恢復區發生暴發流行各1次， 分別累及3例和6例患兒。分析感染發生的可能原因：①新生兒重癥監護室結構布局不合理， 入室無洗手池， 病房內也無嬰兒洗浴池， 造成患兒洗澡不方便;②住院患兒較多， 無菌觀念欠缺， 手衛生不達標。Dramowski等[7]也報道了其所在新生兒重癥監護室發生的二次粘質沙雷菌感染的爆發， 2012年因為重復使用呼吸機管道有12例新生兒發生感染， 2015年再次爆發流行， 累及10例， 原因至今不明。

分析19株粘質沙雷菌的藥敏結果顯示， 該菌對氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢唑林及四環素完全耐藥， 這與國內外相關研究報道結果相一致[8， 9]。該菌產生耐藥的機制主要是因為攜帶blaTEM基因， blaTEM屬A類β-內酰胺酶基因， 對窄譜的頭孢菌素及青霉素類藥物耐藥[10]。

本次研究結果顯示， 粘質沙雷菌敗血癥患兒與非粘質沙雷G-菌敗血癥患兒臨床表現、實驗室檢查指標、并發癥及死亡率等預后不良方面比較差異無統計學意義（P>0.05）， 但需要指出的是粘質沙雷菌敗血癥患兒住院時間[（41.1±22.6）d?VS （30.2±20.1）d]和抗生素應用時間[（17.8±8.1）d VS （13.7±6.7）d）]較長。分析原因可能為：①與該菌攜帶blaTEM基因有關， 病程中可誘導耐藥;②患兒大多為免疫力低下的極低出生體重兒， 機體與細菌處于“相對平衡”狀態， 各臟器功能損害較大， 恢復時間較長。此外， 有報道表明粘質沙雷菌敗血癥患兒易合并化膿性腦膜炎、腦膿腫， 與該菌具有嗜神經性， 且容易導致感染性休克造成腦部缺血缺氧發生腦梗死和液化而形成膿腫[11]。

綜上所述， 新生兒發生粘質沙雷菌血流感染， 各級醫生應引起重視， 注意手衛生， 加強感染防治、杜絕感染的擴散。

參考文獻

[1] Martineau C， Li X， Lalancette C， et al. Serratia marcescens Outbreak in a Neonatal Intensive Care Unit： New Insights from Next-Generation Sequencing Applications. J Clin Microbiol， 2018， 56（9） pii：e00235-18.

[2] Attman E， Korhonen P， Tammela O， et al. A Serratia marcescens outbreak in a neonatal intensive care unit was successfully managed by rapid hospital hygiene interventions and screening. Acta Paediatr， 2018， 107（3）：425-429.

[3] Ghaith DM， Zafer MM， Ismail DK， et al. First reported nosocomial outbreak of Serratia marcescens harboring bla （IMP-4） and bla （VIM-2） in a neonatal intensive care unit in Cairo， Egypt. Infect Drug Resist， 2018（11）：2211-2217.

[4] 朱梅英， 顧華芳， 戴蕓， 等. 新生兒粘質沙雷菌敗血癥21例臨床分析. 中華新生兒科雜志（中英文）， 2018， 33（5）：321-324.

[5] 邵肖梅， 葉鴻瑁， 丘小汕. 實用新生兒學. 第4版. 北京：人民衛生出版社， 2011：64-70.

[6] 花少棟， 封志純. 新生兒毛細血管滲漏綜合征的治療與監測. 中華圍產醫學雜志， 2015（7）：551-555.

[7] Dramowski A， Aucamp M， Bekker A， et al. Infectious disease exposures and outbreaks at a South African neonatal unit with review of neonatal outbreak epidemiology in Africa. Int J Infect Dis， 2017（57）：79-85.

[8] 欒耀芳， 劉臣彪， 李穩， 等. 粘質沙雷菌在本院ICU的感染現狀及耐藥性變遷. 醫學檢驗與臨床， 2016， 27（4）：31-32， 61.

[9] Moya-Torres A， Mulvey MR， Kumar A， et al. The lack of OmpF， but not OmpC， contributes to increased antibiotic resistance in Serratia marcescens. Microbiology， 2014， 160（Pt 9）：1882-1892.

[10] 王曉蕾， 何靜雅， 侯紅梅， 等. 粘質沙雷菌引起早產兒經外周中心靜脈置管相關血流感染一例. 中國新生兒科雜志， 2013， 28（6）：394.

[11] Madide A， Smith J. Intracranial complications of Serratia marcescens infection in neonates. S Afr Med J. 2016， 106（4）：36-38.

[收稿日期：2019-01-07]