(踇)趾斷層甲床移植修復手指甲床缺損的可行性及適應證分析

吳鞏 周業明

【摘要】 目的 分析（踇）趾斷層甲床移植修復手指甲床缺損的臨床效果， 以探討臨床治療該病的有效療法， 促進患者盡快康復。方法 32例手指甲床缺損患者， 均行（踇）趾斷層甲床移植修復， 隨訪1年， 評價患者的治療效果， 分析該治療方案的可行性與適應證。結果 所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出現甲床壞死、感染等不良情況， 無一例出現指骨外露;2周拆線時的視覺模擬評分法（VAS）評分為（1.8±0.3）分;隨訪1年， 以最后一次的療效評價結果為準， 優20例， 良9例， 差3例， 優良率為90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢復生長。結論 （踇）趾斷層甲床移植修復手指甲床缺損的效果顯著， 指甲外觀與功能恢復效果佳， 疼痛輕微， 趾甲供區受影響不明顯。

【關鍵詞】 斷層甲床;甲床缺損;游離組織移植術;修復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.046

手指甲床缺損為手外科多發的手外傷， 治療難度較大， 手術為主要治療手段， 常見術式包括同指斷層甲床移植、斷層甲床組織瓣局部轉移、足趾斷層甲床移植等， 不同術式的適應證不同， 且治療效果也存在一定的差異性[1]。本研究為了進一步探討臨床治療手指甲床缺損的有效療法， 選取本院手外科32例患者的治療情況展開分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院手外科2017年1～12月收治的32例手指甲床缺損患者， 均有機器損傷史;大部分伴有骨膜缺損;患者病歷資料真實、有效， 且對研究知情且同意。其中， 男19例， 女13例;年齡18～44歲， 平均年齡（35.2±8.5）歲;受傷至入院時間30 min～5 h， 平均受傷至入院時間（1.5±1.2）h;缺損面積為8 mm×8 mm～11 mm×12 mm;左手19例， 右手13例;拇指10例， 食指8例， 中指7例， 環指4例， 小指3例;缺損分型：Ⅰ型4例， Ⅱ型26例， Ⅲ型2例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術適應證 ①甲床皆因外傷導致缺損;②傷指末節指骨無缺損與粉碎骨折;③甲基質完整;④單純性甲床缺損>5 mm;⑤甲床缺損區域超過同指甲床大小的1/3但未超過2/3[2]。

1. 2. 2 手術方法 根據患者體質、年齡、手指甲床缺損情況采取最佳麻醉方式， 一般為神經阻滯麻醉或臂叢麻醉。以顯微外科儀器微創修復甲床及其鄰近區域， 保存離體甲板、甲床， 盡量保存余下的甲床區域， 以3%雙氧水、生理鹽水、0.1%新潔爾滅清理創面， 最好保存外露指骨的骨膜， 縫合甲床鄰近皮膚。合并兩指甲床缺損或指甲床挫傷嚴重無法移植者， 以第一、二足趾為供區， 運用保險刀片切得厚度適宜的斷層甲片， 甲床與甲片厚約2.0 mm、0.7 mm， 甲片以半透明最佳， 供區甲片邊際與甲床缺損邊際的距離應>2 mm， 最好選擇足趾甲床中部區域， 以確保供區恢復生長。足趾拔甲， 用趾根止血帶進行止血， 趾甲打2～3個孔， 原處縫合。于顯微鏡下， 選用7-0尼龍線進行縫合， 也可于傷口鄰近處打包縫合線， 固定移植的甲床， 讓其同指骨密切粘合。術后常規以鋁板制動， 術后3 d換藥， 10～12 d拆包， 2周拆線。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 療效判定標準 參照以下幾項內容進行綜合評價：①外形光滑、凹凸與否， 是否出現縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等情況;②甲上皮是否出現粘連、切跡;③甲體附著力;④是否出現過敏、疼痛。評價結果：優：上述4項全部達到;良：上述4項基本達到， 或1～2項次要內容未達到;差：3～4項內容未達到[3]。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 3. 2 疼痛程度 運用VAS評估患者疼痛程度， 通過一根10 cm的尺子， 上面刻有0～10的刻度， 分別表示0～10分， 分值愈高表明疼痛愈明顯。

2 結果

所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出現甲床壞死、感染等不良情況， 無一例出現指骨外露;2周拆線時的VAS評分為（1.8±0.3）分;隨訪1年， 以最后一次的療效評價結果為準， 優20例， 良9例， 差3例， 優良率為90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢復生長。

3 討論

指甲屬于手指不可或缺的一部分， 不僅具有輔助捏提功能， 還可輔助完成各項生活， 對手指的美容修飾也具有非常重要的作用。手指甲床缺損不但會導致指甲畸形， 導致其功能下降， 還會影響手指美觀， 尤其對于愛美的女生而言， 其影響甚大[4]。

目前， 針對該病的治療手段有很多， 主要包括以下幾種：①末節截指術：該術式的操作雖簡單， 但指體會因此出現部分缺如， 會影響手指功能與美觀;②帶血管蒂游離趾甲瓣移植修復：該術式需要進行血管吻合， 其手術操作難度較大， 對術者的技術要求較高， 且要求切取缺損足趾的所有甲體與末節部分趾體， 因此會對供區的功能造成一定的影響;③皮瓣或植皮修復：該術式可以恢復指甲的原有長度， 但卻不能保存全部指甲， 會對手指的美觀與甲板功能產生不利影響;④甲床翻瓣術：局限性較多， 目前認為該術式僅適合殘留甲床大于缺損甲床， 還有一個不足之處， 即術后甲板生長不整;⑤微粒甲床組織移植：該術式的操作難度較小， 但也存在術后甲板生長不整的問題;⑥單純換藥：僅適用于甲床缺損區域較小且病程較長者[5-8]。

（踇）趾斷層甲床移植修復的優勢與劣勢并存， 優勢主要體現在：①對供區趾甲的損傷較輕微;②操作簡單， 術中無需進行血管吻合操作;③可恢復指甲原有的長度， 手指功能與美觀效果均較佳;④供區面積大， 能夠為手指甲提供足夠的甲床;劣勢主要體現在于：具有較明確的適應證， 甲基質缺損者不適宜該術式。

該術式的注意要點主要包括：①骨膜缺損者應先用磨鉆對外露骨皮質進行打磨， 直到出血均勻;或用克氏針在骨面上均衡進行打孔使其滲血， 速率應適中， 以免出現熱量而造成骨壞死;或打孔后換藥， 等骨表層長出新鮮肉芽后再行移植修復治療;②骨膜缺損者禁止對移植甲床進行施壓包扎， 以防甲床壞死;③切取的甲床應確保厚度適中， 以防出現繼發性缺如， 目前建議切取的甲床應小于甲床厚度的50%[9-11]。

本研究32例手指甲床缺損患者， 經（踇）趾斷層甲床移植修復治療后， 指甲床移植皆成活， 未出現不良情況， 患者疼痛輕微， 隨訪1年療效評價的優良率為90.6%， 供趾趾甲均恢復生長， 患者滿意度較高。

綜上所述， （踇）趾斷層甲床移植修復手指甲床缺損的效果顯著， 指甲外觀與功能恢復效果佳， 疼痛輕微， 趾甲供區受影響不明顯。

參考文獻

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[收稿日期：2019-01-07]