靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼全身麻醉對正頜手術患者術后蘇醒質量的影響

武海崟 王立寬 楊旭東

術后鎮(zhèn)痛是決定手術患者術后蘇醒質量的重要因素，其在一定程度上依賴于術中鎮(zhèn)痛藥物的合理應用。瑞芬太尼是強效、超短效阿片樣受體激動劑，藥效消退迅速，與劑量及時間無關，幾乎不導致術后蘇醒延遲及呼吸抑制，但也因此藥理學特點，停藥后患者將迅速感覺到疼痛，尤其在大量泵注瑞芬太尼的患者，術后極易發(fā)生痛覺過敏(remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，表現為對疼痛的敏感性增加，往往需要更大量的鎮(zhèn)痛藥物才能達到滿意的疼痛評分[1]。舒芬太尼相較于瑞芬太尼，效能更大作用時間更長，長時間輸注會導致藥物蓄積、蘇醒延遲及術后呼吸抑制。靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)是藥代動力學研究與計算機技術結合的產物，可以迅速達到并維持藥物血漿及效應室目標濃度，精確度高，可控性強，從一定程度上能夠避免舒芬太尼圍術期蓄積及蘇醒延遲[2]。本研究擬觀察，在全憑靜脈麻醉的正頜手術中，TCI舒芬太尼與TCI瑞芬太尼相比是否能獲得更加優(yōu)越的蘇醒質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇至北京大學口腔醫(yī)院擇期行“上頜整體Lefort I型截骨術+雙側下頜矢狀劈開截骨術+頦成形術”的患者40 例為研究對象，均為上頜后縮合并下頜前突雙頜畸形，18～35 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級 I～II 級。排除標準：慢性疼痛史，長期服用止痛藥或術前12 h內使用過阿片類藥物，長期服用苯二氮卓類藥物，酒精或藥物濫用史，阿片類及任何術中用藥物過敏史。

1.2 分組

此研究經北京大學口腔醫(yī)學院倫理委員會批準，患者知情同意，用隨機數表法將入選患者隨機分為舒芬太尼組(SF組)和瑞芬太尼組(RF組)(n=20)。

術前8 h禁食，2 h禁水；入室開放外周靜脈，建立心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳及腦電雙頻指數監(jiān)測。2 組均采用全憑靜脈麻醉，采用TCI-Ⅰ型輸注泵(北京思路高科技公司)。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，效應室TCI丙泊酚3.5 μg/ml，SF組效應室TCI舒芬太尼0.5 ng/ml，RF組效應室TCI瑞芬太尼2 ng/ml，舒芬太尼0.3μg/kg，視可尼輔助經鼻可視氣管插管。麻醉維持：SF組以效應室濃度舒芬太尼0.1～0.5 ng/ml復合丙泊酚1～5 μg/ml TCI，RF組以效應室濃度瑞芬太尼1～5 ng/ml復合丙泊酚1～5 μg/ml TCI。術中行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，控制性降壓采用尼卡地平復合艾司洛爾，控制目標MAP 55～65 mmHg。在行“頦成形術”中離斷頦部骨組織后，SF組設定舒芬太尼效應室靶濃度為0.2 ng/ml至患者出室，RF組給予舒芬太尼0.2 μg/kg并設定瑞芬太尼效應室靶濃度2 ng/ml至患者出室，2 組均銜接右美托咪定鎮(zhèn)靜及以舒芬太尼為主的患者自控鎮(zhèn)痛。術畢2 組患者均保留氣管導管至麻醉恢復室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)，拔管指征為：意識清楚，呼之能應；吞咽反射恢復；肌力恢復；自主呼吸通暢，創(chuàng)面無明顯出血。

1.3 觀察指標

記錄2 組患者手術時間及麻醉時間，自主呼吸恢復時間及拔管時間；術中靜脈麻醉藥物的用量；術后第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間；記錄術中腋下體溫及出血量；在拔管前5 min(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、120 min(T6)記錄2 組平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)，Ramsay評分及VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 患者基本情況、手術時間以及麻醉時間的比較

2 組患者的年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、性別、手術持續(xù)時間及麻醉時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 1)。

表 1 2 組患者基本情況、手術時間及麻醉時間

Tab 1 Patient characteristics, duration of surgery and anesthesia in the 2 groups

SF組RF組年齡(歲)24.4±5.227.0±6.1BMI22.4±3.321.2±4.1性別(男/女)8/1210/10手術持續(xù)時間(min)256.6±42.4238.5±52.3麻醉時間(min)302.5±52.6282.3±39.1

2.2 麻醉藥物用量的比較

2 組患者均采用全憑靜脈麻醉，靶控輸注丙泊酚及舒芬太尼或瑞芬太尼，與RF組相比，SF組丙泊酚用量較少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RF組中瑞芬太尼使用總量與SF組舒芬太尼使用總量的比值大于10 (表 2)。

表 2 2 組患者麻醉藥物用量

Tab 2 The consumption of the intravenous anesthetics in the 2 groups

SF組RF組丙泊酚(mg)1 275.3±325.61 443.7±453.2舒芬太尼(μg)82.3±14.531.2±9.8瑞芬太尼(μg)— 1 242.5±350.8

2.3 自主呼吸恢復時間、拔管時間、第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術中腋下溫度及出血量的比較

SF組與RF組比較，自主呼吸恢復及拔除氣管導管距離手術結束的時間，2 組患者間的差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間，SF組明顯晚于RF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2 組患者術中腋下溫度及出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 3)。

2.4 血流動力學的比較

SF組患者MAP及HR在T1明顯低于RF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在其余各時間點依然低于RF組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(圖 1)。

表 3 2 組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術中腋下溫度、出血量

Tab 3 Recovery time to spontaneous breathing, tracheal extubation time, time to first press of PCIA, under-arm temperature, estimate peroperative blood loss in the 2 groups

組 別SF組RF組自主呼吸恢復時間(min)18.4±3.220.5±7.3拔管時間(min)39.3±5.336.2±2.1第一次按壓鎮(zhèn)痛泵時間(min)54.6±8.319.4±11.4①術中腋下溫度(℃)36.0±0.336.4±0.5術中出血量(ml)263.5±52.6258.0±42.1

注： ①SF組與RF組比較，P<0.05

圖 1 2 組患者平均動脈壓與心率的變化

2.5 各時間點Ramsay評分的比較

與RF組相比較，在T0、T1、T2、T3及T4時間點，SF組患者Ramsay評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 4)。

表 4 2 組患者Ramsay評分

注： ①SF組與RF組比較，P<0.05

2.6 各時間點VAS評分的比較

與RF組相比較，在T0、T1、T2、T3及T4時間點，SF組患者VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 2 組患者VAS評分的變化

3 討 論

正頜手術創(chuàng)傷大，手術時間較長，術后存在多種致氣道梗阻因素[3]，包括創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面出血和頜面部血腫等,需嚴密觀察切口及引流狀況，另外，由于頜面部骨骼和肌肉結構的改變，患者常感呼吸及吞咽困難。因此，患者需留置氣管導管直至達到正頜術后拔管指征[4]。術后疼痛及氣管導管刺激嚴重影響了患者的蘇醒質量，有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜尤為重要。

目前臨床常用以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛為主的全憑靜脈或靜吸復合麻醉[5]，由于其藥理學特點，無論輸注持續(xù)時間長短，其時量相關半衰期恒定為4～6 min, 另外，已證實在長期大量輸注后，可誘發(fā)痛覺過敏，表現為疼痛閾值降低和對刺激的反應性增強，其機制與瑞芬太尼對u受體去活化及cAMP通路上調有關[6-7]。在停用瑞芬太尼前應建立有效的銜接鎮(zhèn)痛流程，目前多為單次給予一定劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥并聯合患者自控的多模式鎮(zhèn)痛，給藥時機和劑量尤為重要，在圍拔管期，鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度過高可致呼吸抑制、蘇醒延遲，血藥濃度過低可致鎮(zhèn)痛不足，蘇醒質量差。舒芬太尼的時量相關半衰期與輸注時間相關，100 min的持續(xù)輸注半衰期為20 min，在持續(xù)600 min的輸注后，半衰期延長至60 min。已有的研究表明，術中持續(xù)輸注舒芬太尼更易獲得滿意的鎮(zhèn)痛銜接[8-9]，本研究的結果也證實了這一觀點，雖然RF組在停用瑞芬太尼前給予了0.2 μg/kg舒芬太尼，但在拔管以后，RF組患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間依然明顯早于SF組，在拔管前5 min、拔管即刻、拔管后5、10、30 min SF組患者VAS評分均低于RF組，在拔管即刻，RF組患者平均動脈壓及心率均明顯高于SF組。另外，RF組術中使用瑞芬太尼的總量遠大于SF組舒芬太尼用量的10倍，而這兩種阿片類藥物的效價比約為10，這可能與瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏相關。

導致術后蘇醒延遲的原因有很多，除了舒芬太尼的殘余作用外，還有鎮(zhèn)靜過深，血容量不足及低體溫等，本研究中兩組患者均利用腦電雙頻指數BIS監(jiān)測麻醉深度，監(jiān)測并比較兩組患者腋下體溫及術中出血量，差異均無統(tǒng)計學意義。與預想結果相反，SF組患者自主呼吸恢復時間及拔管時間與RF組相比并沒有明顯的延長，這可能與靶控輸注的應用有關，已有的研究表明，在大部分的婦科手術術后，舒芬太尼血漿靶濃度在0.15～0.2 ng/ml之間可以獲得滿意的術后鎮(zhèn)痛[10], 在開顱手術術后，舒芬太尼低于0.25 ng/ml的血漿靶濃度可以避免呼吸抑制[11]。正頜手術是一項非常成熟的手術，外科醫(yī)師多遵循相同的主要流程，“頦成形術”為最后一步術式，其中離斷頦部骨組織是刺激最強的操作，本研究選擇在此項操作后，SF組設定舒芬太尼靶濃度0.2 ng/ml至患者出室，RF組給予舒芬太尼0.2 μg/kg并設定瑞芬太尼靶濃度2 ng/ml至患者出室。2 組患者均在手術結束前恢復自主呼吸，排除術后創(chuàng)面持續(xù)出血需延長氣管導管留置時間的患者，SF組拔管時間略長于RF組，但差異無統(tǒng)計學意義，與此同時，相比于RF組，SF組患者在PACU拔管后30 min內有著更高的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

綜上所述，正頜手術中TCI舒芬太尼相較于TCI瑞芬太尼可以提高術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，圍拔管期血流動力學更平穩(wěn)，在不延長自主呼吸恢復時間和拔管時間的前提下，可以有效改善患者的術后蘇醒質量。