不同時間窗肝切除術治療肝細胞癌破裂出血患者短期預后觀察

高峻 郭旭升 常俊杰

有資料顯示，近年來原發性肝細胞癌發病率在全世界范圍內呈逐年上升態勢，發生率高達12%～14%，惡性程度較高，腫瘤破裂出血風險高，可能與肝硬化、高血壓、凝血功能障礙、腫瘤位置及生長過快等因素有關[1]。既往報道稱因肝臟血供非常豐富，肝細胞癌破裂出血后部分患者會陷入休克狀態，早期治療主要以控制破裂腫瘤出血、抗休克、改善肝功能為主[2]。肝切除手術被認為是治療該病的有效手段，對一般狀況良好、休克程度輕、腫瘤局限于半肝范圍內并未侵犯大血管和肝門的病例，急診肝切除術尤為適用，能延長其無瘤生存期，但關于肝切除手術時機的選擇對肝細胞癌破裂出血患者短期預后的影響報道較少。基于此，本研究探討不同時間窗肝切除術治療肝細胞癌破裂出血患者短期預后，報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

納入2011年7月至2017年7月于我院收治的60例肝細胞癌破裂出血患者為研究對象，本研究獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)符合《北方肝癌治療專家委員會肝細胞癌診療共識(草案)》[3]中肝細胞癌診斷標準，并均經腹部CT、彩超、腹腔穿刺等檢查確診，伴破裂出血，患者伴突發性腹痛，甚至存在休克表現；(2)單發病灶，腫瘤直徑為3～10 cm，均接受肝切除術；(3)年齡≥18歲，首次確診、初次治療者；(4)患者一般狀況良好，卡氏評分為60分及以上；(5)均知情同意。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)入組前1周內行手術、放化療、介入治療或其他治療；(3)伴嚴重心腦血管、肺、腎及造血、免疫系統等原發性疾病；(4)精神疾患者；(5)伴既往上腹部手術史。按照不同時間窗手術方案分為兩組，各30例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、 手術方法

觀察組于患者入院24 h內行急診開腹肝切除術。術前行凝血功能、肝腎功能、血、尿、便常規等檢查，常規禁食、禁飲。行氣管插管全身麻醉，取患者仰臥位，墊高肝區下方，或按照手術需要取頭高腳低位。以右肋緣下切口或反“L”型切口為手術切口，切開腹壁各層入腹腔，探查肝臟顏色、體積、質地，觀察大網膜、腸系膜、臟層腹膜、腹盆壁、膈肌是否存在轉移性結節及腹腔內是否存在腹水、黏連。超聲探測明確腫瘤位置、大小，判斷其與周圍組織、血管之間的關系，確定肝切除范圍。按照腫瘤位置及肝切除范圍，游離對應肝周圍韌帶。術中切除方式選擇參考Brisbane 2 000分類法[4]，若肝功能允許，則行解剖性肝切除。肝周韌帶離斷后，充分暴露腫瘤。一旦發現病灶處于肝臟邊緣，體積較小，距大血管甚遠，先評估術中出血量，順著病灶外緣1～3 cm部位，采用電刀劃出標記線，并順標記線以鉗夾法切除病灶在內的局部肝臟。一旦病灶位置較深，超聲探查處于肝實質內部，且距周圍大血管近，可決定是否先行肝門阻斷，再行肝切除，其中解剖性規則肝切除順著肝段分界線或肝葉切除病灶。切除病灶后取出標本，溫熱無菌水行腹腔沖洗，觀察肝斷面有無活動性出血、膽漏，止血紗布，肝創面常規留置腹腔引流管，關腹，縫合切口。對照組所有患者入院后給予內科保守治療，包括補液、輸血、靜滴或口服適量保肝藥物、積極控制高血壓或高血糖等，于1周后行延期肝切除術，手術方法同觀察組一致。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

三、觀察指標

(一)圍術期臨床指標：對比兩組肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸血量、術后留置引流管時間、手術時間、住院時間。

(二)術后并發癥發生狀況及住院死亡情況：對比兩組術后并發癥發生情況，包括肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔積液，并分析住院期間死亡情況。

(三)術后隨訪情況：采用電話或門診復查等形式行術后隨訪觀察，隨訪時間為12個月，中位隨訪時間為6個月。術后前6個月每月隨訪1次，6個月后每間隔2～3個月隨訪1次，截止至2018年7月，以末次隨訪時間或死亡時間為隨訪終點，觀察兩組患者腫瘤復發轉移率及1年累積生存率。隨訪期間，腹部彩超、頭顱MRI等檢查發現伴新發結節，胸腹部CT示不均勻強化病灶，即為腫瘤復發轉移。

四、統計學方法

結 果

一、 兩組圍術期臨床指標比較

觀察組術中出血量、術中輸血量均顯著多于對照組(P<0.05)，術后留置引流管時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，肝門阻斷時間、手術時間較對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

二、兩組術后并發癥發生情況及住院死亡情況比較

觀察組術后肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔積液、住院死亡發生率較對照組均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

三、術后隨訪情況

所有患者術后均得到有效隨訪，于隨訪期間，觀察組腫瘤復發轉移率為16.67%(5/30)，其中肝內復發率6.67%(2/30)，腹腔轉移率10.00%(3/30)；對照組腫瘤復發轉移率為23.33%(7/30)，其中肝內復發率3.33%(1/30)，腹腔轉移率16.67%(5/30)，肺轉移3.33%(1/30)。兩組術后腫瘤復發轉移率比較差異無統計學意義(χ2=0.417，P=0.519)。術后觀察組失訪3例，死亡6例，生存率80.00%；對照組失訪1例，死亡15例，生存率50.00%，兩組生存率比較差異有統計學意義(χ2=5.934，P=0.015)，見圖1。

圖1 兩組1年累積生存率比較

表2 兩組圍術期臨床指標比較(±s)

討 論

肝細胞癌破裂出血目前治療主要以手術切除為主，能實現止血、切除病灶目的。而肝切除被認為是治療該病的有效手段，能有效清除腹腔內積血、散落癌細胞，止血確切，預后優于保守治療及肝動脈栓塞。但考慮到患者多合并肝功能不全、肝硬化等并發癥，影響預后，故手術時機的選擇已成為臨床較為棘手的問題。既往報道稱若肝細胞癌破裂出血患者創傷大，伴肝硬化，且肝功能較差，臨床評估術后肝功能衰竭發生率較高，則不宜行急診肝切除術；其中肝功能Child-Pugh A、B級患者，可行急診肝切除，而肝功能Child-Pugh C級患者可先行保守治療，待肝功能恢復后再切除；一旦出現活動性出血，可先行經肝動脈化療栓塞術[5]。筆者認為，針對上述情況，行急診肝切除術亦可獲取滿意效果。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、術中輸血量雖明顯多于對照組，但術后留置引流管時間、住院時間明顯短于對照組，證實急診肝切除術治療肝細胞癌破裂出血近期療效確切。高偉等[6]報道腫瘤活動性出血、凝血功能未糾正等因素可能會引起急診肝切除術中出血量、輸血量增加，干擾手術視野，一定程度上會延長手術時間，但急診肝切除術止血成功率高達90%以上，尤其適用于出血量較多患者。而本文中肝門阻斷時間、手術時間較對照組無明顯變化，可能與樣本量偏小等因素有關。

本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生率均無明顯變化，證實兩種手術方案治療肝細胞癌破裂出血均存在很好的安全性。另外，觀察組住院期間死亡1例，主要因肝功能衰竭所致。基于肝硬化、麻醉、手術等因素影響下，會加重患者肝臟損害，而急診肝切除術后出血雖被控制，但會出現黃疸、腹水等癥狀，容易引起肝腎功能衰竭。

本研究發現，術后隨訪12個月，觀察組腫瘤復發轉移率較對照組無明顯變化，但1年累積生存率高達80.00%，明顯高于對照組，證實急診肝切除術治療肝細胞癌破裂出血短期預后確切。肝細胞癌破裂出血近遠期預后較肝癌較為嚴重，有腹腔內廣泛種植轉移風險，通常屬彌漫性種植，種植轉移早且較為廣泛，預后較差，而破裂出血者發生腹腔種植轉移風險較非破裂者高；同時還有肝內復發及骨、肺、腦等部位轉移可能，其中肝內復發病灶往往較為局限或單一，可行二次肝切除，延長生存時間。文獻報道，肝細胞癌破裂出血行急診肝切除術后1年生存率為75.00%，腫瘤廣泛轉移率高達38.88%[7]。而本文發現，延期肝切除術多于術后半年內發生復發及轉移，從而影響1年總體生存率，故急診肝切除手術治療肝癌破裂出血短期預后優于延期手術。目前，關于延期肝切除手術是否會影響肝細胞癌破裂出血患者腹腔轉移的發生，尚無明確定論。有資料顯示，基于患者機體免疫力低下、肝硬化進展等因素影響下，會增加術后腫瘤復發轉移風險；而針對病因預防，早期診斷，并行急診肝切除術，可降低腹腔轉移率，提高患者無瘤生存期[8]。但本研究發現，雖然觀察組術后1年累積生存率較對照組高，但后者腫瘤轉移復發率、腹腔轉移率并未增加，提示延期肝切除手術與肝細胞癌破裂出血患者腹腔轉移發生風險無明顯相關性。筆者認為，肝細胞癌破裂出血急性肝切除與延期肝切除主要不同之處表現在兩個方面，一是患者血流動力學不穩定；二是腹腔廣泛種植轉移，而為了有效降低后者的發生，術中可予以溫熱化療，能殺滅脫落的腫瘤細胞，最大限度地預防種植轉移。

綜上，急診肝切除術治療肝細胞癌破裂出血短期療效優于延期肝切除術，臨床上應引起足夠重視，但由于本文樣本量偏小，術后隨訪時間較短，遠期療效尚不明確；術后腹腔轉移屬于影像學診斷，病理學依據缺乏，腫瘤直徑、甲胎蛋白水平、腹腔沖洗次數等因素均會影響腹腔轉移的發生，而本文未涉及此方面研究，故今后仍需深入調查研究。