經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管妊娠保守治療后評價輸卵管通暢性的效果觀察

劉陽 黃松帶 黃春榮

【摘要】 目的：探究經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管妊娠保守治療后評價輸卵管通暢性的應用效果。方法：將2016年8月-2018年5月在筆者所在醫院接受輸卵管妊娠保守治療患者60例作為研究對象，在保守治療3個月的基礎上，對其分別進行宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查、三維子宮輸卵管超聲造影檢查以診斷輸卵管暢通性，分析兩種檢查方法的結果，以宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果作為金標準進行比較。結果：宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查、三維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷結果具有一致性（K=0.796，P<0.05），且三維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷陰性率為92.30%，靈敏度為90.00%，特異性為94.11%，陽性率為90.00%，診斷總符合率為86.81%。結論：采用經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管妊娠保守治療后評價輸卵管暢通性，可提供準確高效的診斷結果。

【關鍵詞】 經陰道三維子宮輸卵管超聲造影; 輸卵管妊娠保守治療; 輸卵管暢通性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of transvaginal three-dimensional hysterosalpingography in evaluating tubal patency after conservative treatment of tubal pregnancy.Method：60 patients with tubal pregnancy received conservative treatment in our hospital from August 2016 to May 2018 were selected as research objects.On the basis of conservative treatment for 3 months，hydrotubation under hysteroscope and three-dimensional hysterosalpingography were performed to diagnose tubal patency.The results of the two methods were recorded and analyzed.The results of hydrotubation under hysteroscope were compared as gold standard.Result：The hydrotubation under hysteroscope and three-dimensional hysterosalpingography were consistent（K=0.796，P<0.05）.The negative rate，sensitivity，specificity and positive rate of three-dimensional hysterosalpingography were 92.30%，90.00%，94.11%，90.00%respectively，and the total diagnostic coincidence rate was 86.81%.Conclusion：Transvaginal three-dimensional hysterosalpingography can provide accurate and efficient diagnostic results in evaluating tubal patency after conservative treatment of tubal pregnancy.

【Key words】 Transvaginal three-dimensional hysterosalpingography; Conservative treatment of tubal pregnancy; Tubal patency

First-authors address：Huangjiang Hospital of Dongguan，Dongguan 523750，China

輸卵管堵塞是女性常見疾病，可導致女性出現不孕癥、異位妊娠等，其中輸卵管不暢是造成不孕、異位妊娠的主要原因之一[1]。輸卵管妊娠患者往往會選擇保守治療以保留生育功能，但是藥物治療也可增加輸卵管堵塞情況，只有通過觀察患者輸卵管堵塞情況，才可了解患者保守治療效果，以進一步進行干預，促進預后[2]。因此，保守治療后診斷輸卵管通暢情況具有重要意義。如今，隨著醫學診斷技術的不斷發展，經陰道三維子宮輸卵管超聲造影是較為新型的診斷輸卵管通暢性的一種超聲技術，該技術是一種無創、無輻射、診斷準確率高的輸卵管通暢性檢查方式，常被應用于治療不孕癥患者中，以檢查患者的輸卵管堵塞性[3]。近年來，三維子宮輸卵管超聲造影已逐漸應用于診斷輸卵管通暢性中，且能夠提供有效、科學的臨床依據[4]。本研究對經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管妊娠保守治療后評價輸卵管通暢性中的應用效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年8月-2018年5月在筆者所在醫院接受輸卵管妊娠保守治療患者60例作為研究對象。納入標準：（1）經陰道超聲檢查或血hCG檢查后確診為輸卵管妊娠;（2）經影像醫學檢查顯示包塊周圍及盆腔積液小于10 mm，同時附件區包塊直徑小于30 mm，且血hCG低于3 000 IU/ml;（3）患者經保守治療后血hCG逐漸降低，且經陰道超聲檢查顯示孕囊逐漸縮小;（4）治療后經陰道超聲檢查示原附件區包塊消失。排除標準：（1）有異位妊娠史;（2）伴有其他異位妊娠;（3）接受過保守治療后出現輸卵管破裂，或藥物治療無效等;（4）治療后血hCG水平無明顯變化，陰道超聲檢查見孕囊未吸收;（5）伴有惡性腫瘤，合并肝腎臟器功能不全或其他器官疾病，如糖尿病、高血壓及心臟病;（6）伴有精神性疾病;（7）治療依從性差。年齡22～30歲，平均（26.74±2.33）歲;孕周3～8周，平均（5.28±0.67）周;治療前血hCG為1 698～2 937 IU/ml，平均（2 433.74±312.75）IU/ml;左側輸卵管妊娠21例，右側輸卵管妊娠39例。本研究已通過醫院倫理委員會的批準，所有患者與家屬均同意并簽署研究知情協議書。

1.2 方法

1.2.1 宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查方法 術前進行婦科檢查，取白帶檢查滴蟲、真菌、清潔度，術前30 min注射阿托品，以預防患者在檢查中出現痙攣;引導患者取膀胱截石位，對其進行全身麻醉，常規消毒鋪巾。在患者臍部建立1 cm切口，并在其切口中插入氣腹針進行氣腹建立，保證腹壓約為12 mm Hg;其次在腹內插入10 mm Trocar，通過腹腔鏡觀察患者輸卵管及腹腔其他組織情況;然后另做切口，分別建立在患者腹部左右兩側麥氏點，且Trocar為5 mm，插入后充分暴露輸卵管，并將宮腔鏡放置于患者陰道內，以便于觀察患者子宮情況;同時對輸卵管開口進行探查，并插入輸卵管導管，將亞甲藍溶液注射于內，即可觀察液體在輸卵管中的流動情況及傘部的溢出情況，最后將檢查結果實時記錄;觀察完畢后，將宮腔鏡和腹腔鏡器械拔出體外，逐層縫合切口，并給予相應的抗感染治療。

1.2.2 經陰道三維子宮輸卵管超聲造影診斷方法 （1）檢查前：對患者采用阿托品進行肌肉注射，指導患者排空膀胱，并取膀胱截石位，根據操作規范進行消毒鋪巾。在陰道內窺器的觀察下，在宮腔內放置12號Foleys管，緩慢注入生理鹽水2 ml，然后將宮頸內口堵塞，并將探查宮頸內口的陰道內窺器撤出。對患者使用超聲探頭進行常規婦科檢查，能夠充分了解患者子宮、輸卵管等組織的位置及性質，檢查周圍組織是否出現包塊，同時能夠檢查直腸子宮陷凹是否存在積液，監測器械為約7 MHz的RIC 5-9-D腔內三維容積探頭，造影劑為Sono Vue（意大利博萊科）。同時取備用混合振蕩的生理鹽水5 ml，宮腔造影時抽取2.5 ml混懸液與17.5 ml生理鹽水稀釋混合使用。（2）檢查過程：使用超聲探頭經陰道行常規婦科超聲檢查，明確子宮、卵巢及輸卵管等其他組織位置、活動度，檢查周圍組織是否出現包塊，同時檢查直腸子宮陷凹是否存在積液。首先，將5 ml生理鹽水注入Foleys管，便于觀察單雙側輸卵管通暢性，并檢查宮腔是否出現粘連。其次，對其進行三維預掃描，調整探頭，將掃描角度增大，且保證雙側卵巢及子宮均出現于容積框中，將成像聚焦調整為后場，并降低機械指數。同時開啟4 D-Hy-CoSy模式，并注入稀釋后Sono Vue超聲造影劑20 ml至導管，輸注速度注意均勻緩慢，在注射同時，觀察與記錄注射壓力及時間。最后，采用超聲探頭觀察造影劑在輸卵管肌層是否存在逆流情況、輸卵管中的流動情況、卵巢周圍的彌散情況及傘端溢出情況等，并對四維容積數據進行采集與儲存以備重建分析。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查評定標準 （1）亞甲藍液體無反流現象，走形自然，液體經輸卵管傘部流暢溢出則為通暢;（2）推注亞甲藍液體時有阻力，部分液體出現反流現象，部分區域出現粘連，傘部溢出少量液體則為通而不暢;（3）推注亞甲藍液體時出現明顯阻力，大量液體反流，且走形中斷，液體未溢出傘端則為阻塞[5]。以宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查結果作為金標準進行比較。

1.3.2 三維子宮輸卵管超聲造影的評判標準 （1）輸注造影劑時未受阻礙，且輸卵管走形自然，直徑大小一致，且輸卵管傘端完全溢出造影劑，分布于卵巢周圍，彌散均勻則為通暢;（2）輸注造影劑時受阻較少，且輸卵管走形自然，部分區域管徑狹窄，可觀察出結節狀，部分造影劑溢出傘端，分布彌散較差則為通而不暢;（3）若輸注造影劑時阻力明顯，同時出現大量造影劑反流現象，管徑逐漸變大，未見造影劑溢出傘端，同時造影劑在卵巢周圍無彌散現象則為阻塞[6]。總符合率=（通暢+通而不暢+阻塞）/總例數×100%;不通暢=通而不暢+阻塞。

1.3.3 靈敏度、特異性、陰性率與陽性率 經陰道三維子宮輸卵管超聲造影與宮腹腔鏡下輸卵管通液術在檢查通暢、通而不暢、阻塞中結果一致則為真陽或真陰，若出現不一致情況則為假陰或假陽。靈敏度=真陽例數/（真陽例數+假陰性例數），陽性率=真陽例數/（真陽例數+假陽性例數）;特異性=真陰例數/（假陽性例數+真陰例數），陰性率=真陰例數/（假陰性例數+真陰例數）。

1.4 統計學處理

用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。此外，兩種方法診斷結果的一致性應用Kappa檢驗進行分析，Kappa>0.60為具有一致性，≥0.81表明一致性極佳。

2 結果

2.1 兩種檢查診斷結果對比

宮腹腔鏡下輸卵管通液術診斷結果顯示：60例患者共有91條輸卵管，通暢輸卵管40條（43.96%），通而不暢輸卵管23條（25.27%），阻塞輸卵管28條（30.77%）。經陰道三維子宮輸卵管超聲造影診斷結果顯示：60例患者共有91條輸卵管，通暢輸卵管39條（42.86%），通而不暢輸卵管25條（27.47%），阻塞輸卵管27條（29.67%）。兩種檢查診斷通暢、通而不暢及阻塞結果對比，差異有一致性（K=0.796，P<0.05）。

2.2 兩種檢查診斷結果符合率對比

三維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷陰性率為92.30%（48/52），靈敏度為90.00%（36/40），特異性為94.11%（48/51），陽性率為90.00%（36/40），兩種檢查診斷總符合率為86.81%（79/91），見表1。

3 討論

輸卵管堵塞往往容易導致患者異位妊娠，也稱為輸卵管妊娠，該病患者可出現腹痛、停經及陰道不規則流血等臨床癥狀，甚至導致其出現原發性或繼發性不孕、休克[7]。二胎政策開放后，多數女性接受輔助生育技術治療不孕癥，在治療過程中可導致輸卵管蠕動異常、內分泌失調或輸卵管痙攣，進而引發輸卵管妊娠[8]。此外，受精卵游走于腹腔內，被對側輸卵管拾揀（受精卵外游走），由于游走時間較長，受精卵發育增大，故種植對側輸卵管而成輸卵管妊娠。慢性輸卵管炎、子宮內膜異位、腹膜炎及輸卵管粘連分離術均可致使輸卵管妊娠的發生。輸卵管妊娠患者多數采用輸卵管切除術、保守治療，但考慮到生育能力，大多數病灶范圍較小的患者可選擇保守治療，但在藥物治療中采用甲氨蝶呤或聯合甲酰四氫葉酸進行治療，可出現逆轉MTX毒性不良反應，因此需要嚴密觀察患者是否出現腹痛、藥物不良反應情況，監測β-hCG及生命體征，還需要監控患者的輸卵管局部情況，以避免病灶轉移，使病情進一步惡化，導致輸卵管破裂引起大出血，進而選擇切除手術[9]。若盡早對保守治療后輸卵管通暢性進行評估，可促進良好的預后。同時，觀測患者輸卵管通暢性可及時發現病情的發展，并及時進行搶救，以提高患者的生活質量，提高生育率。

臨床上常采用宮腹腔鏡下輸卵管通液術進行檢查、評估輸卵管通暢性，并具有一定的治療功效，該技術通過在腹腔鏡的觀察下注入液體，觀察注液阻力大小、有無回流、注液體量、患者自我感覺，以判斷輸卵管的通暢性，其診斷結果為臨床判斷輸卵管通暢性的金標準[10]。但是對于通液的藥物具有過敏反應的患者往往并不適用，其檢查技術具有一定的局限性，且費用昂貴、耗時較長[11]。隨著醫學技術的發展與創新，越多的醫療器械具有較高的診斷價值，其中三維子宮輸卵管超聲造影是一種無創、無輻射的檢查技術，其不僅對人體危害小，同時還可快速觀察患者輸卵管病情發展，具有操作方便、快速、有效的特點，通過三維平面結合造影劑可觀察出輸卵管的走形及直徑。且以往使用的造影劑通常為雙氧水、生理鹽水等，檢查后患者可出現腹痛及惡心，對人體的刺激性較大，如今造影劑更換為一種陽性造影劑，是一種新型微泡造影劑[12]。其所含的六氟化硫氣體可提高超聲對周圍組織的靈敏性，通過強烈的對比度，可減少周圍組織信號干擾，以使輸卵管形態顯示更為清晰，可提高操作進行的準確性及有效性，使得提供的檢查結果具有科學保障。同時，生物醫學技術使得三維重建技術與陽性造影劑結合，能夠一次性在容積框中收集輸卵管的全面信息，以減少檢查時間，甚至還可節約造影劑的使用量，同時還可降低患者的痛苦[13]。本研究數據表明，宮腹腔鏡下輸卵管通液術檢查、三維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷結果具有一致性，其中三維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷陰性率為92.30%，靈敏度為90.00%，特異性為94.11%，陽性率為90.00%，診斷總符合率為86.81%。因三維子宮輸卵管超聲造影能夠直觀、立體觀察輸卵管扭曲程度及走行方向，同時造影劑能夠增強輸卵管組織流動回聲，使得三維超聲能夠根據回流自動收集數據，因此可有效判斷輸卵管的通暢性，還可識別輸卵管傘端造影劑外溢情況，實時監測輸卵管空間行走狀態，與宮腹腔鏡下輸卵管通液術的診斷結果無明顯的差異。此外，由于三維子宮輸卵管超聲造影常用于研究和診斷輸卵管阻塞性不孕，鮮有關于在輸卵管妊娠保守治療后輸卵管通暢性的評估中應用三維子宮輸卵管超聲造影的效果研究，所以本研究數據與相關研究數據存在一定的差異。同時，三維子宮輸卵管超聲造影用于輸卵管妊娠保守治療后輸卵管通暢性評價中的應用效果還需開展更多研究與探討，以確定三維子宮輸卵管超聲造影應用于輸卵管妊娠保守治療后輸卵管通暢性的診斷價值[14-15]。

綜上所述，采用三維子宮輸卵管超聲造影能夠有效判斷輸卵管通暢性，其在輸卵管妊娠保守治療后診斷輸卵管通暢性的特異性、靈敏度高，且能夠提供全方位輸卵管的診斷信息，可提供準確的診斷依據。

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（收稿日期：2019-04-25） （本文編輯：李盈）