床旁肺部B超用于重癥肺炎患者的臨床效果分析

陳鳴娣　楊志明　林桂花　黎焯基　曾文馳　吳小登

【摘要】 目的：通過(guò)床旁肺部B超在重癥肺炎患者的應(yīng)用觀察，分析其臨床效果。方法：選取2017年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肺炎病例60例為研究對(duì)象，根據(jù)胸片分為實(shí)變組30例（雙肺廣泛斑片狀影或伴支氣管充氣征）和非實(shí)變組30例（雙肺紋理增粗、模糊），對(duì)比兩組間超聲影像的異同。結(jié)果：重癥肺炎患者B超圖像顯示為胸膜下肺實(shí)變、A線消失、胸膜線異常。胸片實(shí)變組30例患者中有26例為實(shí)變圖像，胸片非實(shí)變組30例患者B超提示均無(wú)實(shí)變，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B超A線實(shí)變組中22例A線丟失，非實(shí)變組中24例A線丟失，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;胸膜線異常檢測(cè)實(shí)變組中15例胸膜線不清晰或丟失，非實(shí)變組中19例不清晰或丟失，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：床旁肺部B超特點(diǎn)主要為肺實(shí)變、A線消失、胸膜線改變等，具有快捷、便利、不存在危險(xiǎn)性的特點(diǎn)，臨床效果好，可作為評(píng)價(jià)重癥肺炎的診斷方法。

【關(guān)鍵詞】 床旁肺部B超; 胸部X線片; 重癥肺炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To study the application of bedside lung B-ultrasound in patients with severe pneumonia，analyze the clinical effect.Method：Sixty patients with severe pneumonia admitted to the Department of Critical Care Medicine from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study.According to the chest X-ray，30 patients were included in the consolidation group（extensive plaque or bronchial aeration in both lungs）.30 cases of non-consolidation group（both lungs were thickened and blurred）.Compared the similarities and differences of ultrasound images in the two groups.Result：B-ultrasound images of patients with severe pneumonia showed subpleural lung consolidation，A-line disappearance，and pleural line abnormalities.Among the 30 patients with chest radiographs，26 were consolidation images，and 30 patients with chest radiographs were not confirmed by B-ultrasound，the difference between the two groups was significant（P<0.05）.B-ultrasound A line in the variable group，22 cases of A line were lost，24 cases of A line were lost in the non-conform group，and there was no difference between the two groups（P>0.05）.15 cases of pleural line in the pleural line abnormality test were unclear or lost.Nineteen patients in the variable group were unclear or lost，and there was no difference in the two groups（P>0.05）.Conclusion：The B-ultrasonography of the bedside lung is mainly characterized by lung consolidation，A-line disappearance，pleural line change，etc.It has the characteristics of quickness，convenience，and non-risk，and has good clinical effect.It can be used as a diagnostic method for evaluating severe pneumonia.

【Key words】 Bedside lung B-ultrasound; Chest X-ray; Severe pneumonia

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524003，China

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的一種肺部疾病，它會(huì)迅速發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭，導(dǎo)致全身多個(gè)器官功能出現(xiàn)障礙，病死率高[1]，對(duì)生命安全造成嚴(yán)重威脅，時(shí)刻危害人類(lèi)的健康[2-4]。所以，重癥肺炎的治療關(guān)鍵在于初期判斷。目前，重癥肺炎的初步診斷主要是通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)結(jié)果，其中胸部X線片或肺部CT是必不可少的診斷依據(jù)[5]。但是，胸部X線片或肺部CT具有輻射損傷，孕婦禁用，另外單靠單一的影像學(xué)來(lái)診斷，難免會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診。現(xiàn)階段，床旁B超具有無(wú)創(chuàng)、快捷的特點(diǎn)，普遍運(yùn)用在臨床上，特別是在重癥病房。對(duì)重癥患者進(jìn)行及時(shí)診斷，具有準(zhǔn)確、快速、不存在危險(xiǎn)性等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外已有使用超聲進(jìn)行替代診斷的研究[6-7]，但關(guān)于用于重癥肺炎的分析較少。所以本研究通過(guò)床旁肺部B超在重癥肺炎患者的應(yīng)用觀察，分析其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎病例60例為研究對(duì)象。重癥肺炎符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、慢性阻塞性肺疾病史、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺病、嚴(yán)重心功能不全及冠脈綜合征、自身免疫性疾病、未引流的氣胸等。年齡18～70歲，男36例，女24例。其中高血壓患者18例，糖尿病患者12例。根據(jù)胸片分為實(shí)變組30例（雙肺廣泛斑片狀影或伴支氣管充氣征）和非實(shí)變組30例（雙肺紋理增粗、模糊），其中實(shí)變組中，男19例，女11例，年齡39～66歲，平均（52.5±0.1）歲;非實(shí)變組中，男17例，女13例，年齡38～65歲，平均（51.5±0.1）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比性高。所有患者當(dāng)天同時(shí)行超聲檢查，診斷不明確者進(jìn)一步行胸部CT檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查征得患者及其家屬知情同意后執(zhí)行。

1.2 治療方法

采用索諾聲超聲M-TURBO診斷儀，線陣探頭頻率8～14 MHz。安靜狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者取半坐臥位，以腋前線、腋后線作為標(biāo)準(zhǔn)，每邊肺分別分成前、側(cè)、后3個(gè)部位、每個(gè)部位分上下兩部分，探頭與肋骨垂直，掃查各個(gè)區(qū)域。了解A線、肺實(shí)變和胸膜線的情況。正常肺組織圖像為A線，胸膜下肺實(shí)變、胸模線異常出現(xiàn)表明患者存在重癥肺炎[8]。經(jīng)兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生共同確認(rèn)。肺部超聲影像學(xué)定義標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常：出現(xiàn)肺滑動(dòng)征及A線;（2）A線消失：表現(xiàn)為正常的A線消失;（3）胸膜線異常：呈現(xiàn)出多條間隔清晰或密集融合的B線;（4）肺實(shí)變：肺廣泛斑片狀影或伴支氣管充氣征[9]，見(jiàn)圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎的床旁B超表現(xiàn)

60例患者中超聲出現(xiàn)肺廣泛斑片狀影伴支氣管充氣征、A線丟失、胸膜線異常的例數(shù)分別為26例（43.3%）、46例（76.6%）和34例（56.6%）。

2.2 胸片實(shí)變組與非實(shí)變組B超圖像對(duì)比

胸片實(shí)變組30例患者中有26例B超提示肺實(shí)變表現(xiàn)，胸片非實(shí)變組30例患者B超均無(wú)提示肺實(shí)變，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B超A線實(shí)變組中22例均A線丟失，非實(shí)變組中 24例均A線丟失，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而超聲胸膜線實(shí)變組15例胸膜線異常，非實(shí)變組19例胸膜線異常，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

目前，重癥肺炎（severer pneumonia）是重癥監(jiān)護(hù)病房中最多見(jiàn)的一種呼吸道感染疾病，病情嚴(yán)重，死亡率很高。所以，早期診斷和詳細(xì)了解決定致病性的機(jī)制，結(jié)合有效的預(yù)防和治療措施，在控制重癥肺炎的發(fā)病和減少其病死率發(fā)揮著重要的作用。

超聲波在各種物質(zhì)中存在著不同的聲速和聲阻抗，而且通過(guò)這一特點(diǎn)能夠提供高空間和時(shí)間分辨率圖像，比如在氣體介質(zhì)中，超聲波可以被完全反射回來(lái)形成一種超聲波束，但是在液體介質(zhì)方面，超聲波是很容易從中穿透的。故超聲波在正常肺組織中主要表現(xiàn)為A線或少量B線等圖像;但在存在有異常的肺組織中，尤其是在不同類(lèi)型、不同病變的肺組織內(nèi)，超聲波就會(huì)改變氣體和液體中反射回來(lái)的比例，從而出現(xiàn)各種各樣的異常圖像，例如，實(shí)變的情況下肺部超聲呈現(xiàn)出的是一種類(lèi)似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，可作為評(píng)估肺炎及其嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)。最近，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注將超聲成像方法用于重癥肺炎早期診斷的臨床前測(cè)量。這項(xiàng)工作也證明了超聲成像技術(shù)是一種強(qiáng)大的工具，可以擴(kuò)展對(duì)相關(guān)疾病的臨床前理解。

本次結(jié)果提示，胸片實(shí)變組30例患者中有26例超聲檢查為實(shí)變表現(xiàn)，胸片非實(shí)變組30例患者超聲檢查均無(wú)肺實(shí)變表現(xiàn)，兩組比較差異顯著。由此說(shuō)明，胸片和超聲均可用來(lái)作為評(píng)價(jià)診斷重癥肺炎的方法。重癥肺炎患者超聲圖像表現(xiàn)為A線消失，肺實(shí)變組與非實(shí)變組比較差異不明顯，屬非特異性超聲表現(xiàn);肺實(shí)變組與非實(shí)變組均有不同程度出現(xiàn)胸膜線異常，但兩組比較差異不明顯，屬非特異性超聲表現(xiàn)，該結(jié)論與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。同時(shí)也表明，在重癥肺炎的診斷中超聲具有非常高的診斷地位。因此，我們未來(lái)的工作將使用超聲成像來(lái)作為早期干預(yù)重癥肺炎的一種手段和方法。超聲成像是一種強(qiáng)大的臨床前工具，在理解和治療相關(guān)疾病方面，尤其是重癥肺炎具有許多有希望的應(yīng)用，并且可以幫助使基于超聲的成像更準(zhǔn)確，可重復(fù)和可靠。

之前，人們考慮到肺部表面有肋骨覆蓋，超聲波難以穿透成像，當(dāng)出現(xiàn)病變時(shí)，相應(yīng)的肺組織含氣量和液體比例不一致，在超聲檢查過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定的偽影等圖像，影響判斷結(jié)果，所以人們不大認(rèn)可將B超應(yīng)用于肺部疾病的檢查。但是，正是這種偽影的分析才是肺部超聲作為評(píng)判肺部疾病的基礎(chǔ)，特征選擇過(guò)程很可能為不同類(lèi)型的檢查呈現(xiàn)不同的放射學(xué)特征。李蓮花等[11]研究顯示肺部超聲評(píng)分可以評(píng)估重癥肺炎合并ARDS患者肺部通氣面積的變化和病情嚴(yán)重程度，可有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后和病死率。本研究同樣表明，超聲對(duì)于重癥肺炎具有很高的敏感性，且沒(méi)有輻射。CT固然作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)射線的劑量相對(duì)于胸片較大，另外費(fèi)用較高，在一些基層醫(yī)院不一定具備CT這種設(shè)備，尤其是一些貧窮的地方[12]。所以，超聲沒(méi)有輻射，越來(lái)越受到廣泛應(yīng)用。因此，超聲作為現(xiàn)代化一種組合來(lái)自這些成像類(lèi)別的參數(shù)可以具有協(xié)同效應(yīng)并有助于重癥肺炎的早期診斷。

綜上所述，超聲可用于評(píng)判肺實(shí)變，診斷重癥肺炎具有快速、安全、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。重癥肺炎來(lái)勢(shì)兇猛，病情危重，早期明確病因及診斷在指導(dǎo)其治療方案帶來(lái)重大的臨床意義。B超比較輕便、易操作，對(duì)危重患者可行床邊檢查。目前應(yīng)用床旁B超越來(lái)越受到眾多醫(yī)生的青睞，作為一種常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查手段和技術(shù)，開(kāi)拓了肺臟疾病影像學(xué)監(jiān)測(cè)的新紀(jì)元。