北京市東城區第一婦幼保健院2014-2018年分娩鎮痛狀況分析

羅玉　肖文霞　劉梅　薛滿松　劉玉淑　李雪冬　程曄　楊思柳

【摘要】 目的：通過對筆者所在醫院5年間分娩鎮痛狀況的分析，了解筆者所在醫院分娩鎮痛的實施情況，并分析分娩鎮痛率與剖宮產率的關系，為臨床廣泛開展分娩鎮痛提供理論依據。方法：回顧性分析北京市東城區第一婦幼保健院2014年1月1日-2018年12月31日行分娩鎮痛患者的臨床資料。結果：（1）5年間平均分娩鎮痛率為15.83%。分娩鎮痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%，差異有統計學意義（字2=339.92，P<0.01）;（2）5年間分娩鎮痛后轉剖宮產率平均為20.68%，2014年最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統計學意義（字2=8.55，P<0.01）;（3）5年間平均剖宮產率為42.32%，2014年最高為51.30%，2018年最低為33.29%，差異有統計學意義（字2=63.11，P<0.01）。分娩鎮痛率與剖宮產率呈負相關，差異有統計學意義（r=-0.910，P<0.05）。結論：分娩鎮痛可降低剖宮產率，目前我國的分娩鎮痛率還很低，應大力提倡和促進分娩鎮痛的應用。

【關鍵詞】 分娩鎮痛率; 剖宮產率; 分娩鎮痛后轉剖宮產率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-0-03

分娩是自然的生理現象，在分娩過程中伴隨宮縮出現的分娩痛使產婦非常痛苦。在醫學疼痛指數上，分娩痛僅次于燒傷灼痛，排在第二位，對于分娩疼痛，約44%初產婦感覺疼痛難忍[1]。分娩痛可造成產婦緊張、恐懼等不良情緒，可導致產婦體內兒茶酚胺水平升高、產程延長及胎兒窘迫等，影響母兒結局;分娩痛還是導致產后抑郁的高危因素之一[2]。近年來，隨著麻醉技術的提高和發展，分娩鎮痛在國內多家醫院逐漸開展。分娩鎮痛不僅可改善產婦身心健康和分娩結局，也是人文關懷的重要部分。因此，積極倡導和推行分娩鎮痛，使每一位產婦都能享受到現代醫學的關愛，能享受到人性化關懷，是當代醫學發展的趨勢，也是社會文明進步的表現。為了解近年來筆者所在醫院分娩鎮痛的實施情況，本文分析了2014-2018年筆者所在醫院的分娩鎮痛狀況，并分析分娩鎮痛率和剖宮產率的相關性，為推行分娩鎮痛提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2014年1月1日-2018年12月31日住院分娩的所有孕婦資料，年齡20～45歲，平均（30.5±0.8）歲;孕周31～42周，平均（38.5±1.3）周;5年間分娩總數6 325例，其中實施分娩鎮痛1 001例，剖宮產2 677例。

1.2 方法

首先，對產科醫生、助產士進行業務培訓，讓每個產科醫生及助產士都充分了解分娩鎮痛的實施、注意事項等;其次，加強孕婦學校的宣傳力度，增加麻醉師的講課頻率，增加麻醉師與產婦及家屬的溝通與互動，并以宣傳冊、圖片等形式進行宣傳;自2018年初開始，醫院開設麻醉科門診，建議孕晚期產婦常規就診麻醉科門診，麻醉師以一對一的方式給產婦及家屬答疑解惑，并且距分娩鎮痛的實施尚有一段時間，可以讓產婦及家屬充分了解分娩鎮痛的每個環節，為產時接受分娩鎮痛做好鋪墊。

1.3 觀察指標

采用回顧性分析的方法，將5年來的分娩總數、自娩例數、剖宮產例數、分娩鎮痛例數、分娩鎮痛后轉剖宮產例數錄入Excel表格，分析每年的分娩鎮痛率、分娩鎮痛后轉剖宮產率及剖宮產率。

1.4 統計學處理

所有數據錄入計算機，用SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，分娩鎮痛率與剖宮產率行Pearson相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2014-2018年分娩鎮痛率情況

5年間分娩總數為6 325例，實施分娩鎮痛1 001例，平均分娩鎮痛率為15.83%。分娩鎮痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%（字2=339.92，P<0.01），見表1。

2.2 2014-2018年分娩鎮痛后轉剖宮產率情況

5年間共實施分娩鎮痛1 001例，分娩鎮痛后轉剖宮產207例，平均轉剖宮產率為20.68%。2014年轉剖宮產率最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統計學意義（字2=8.55，P<0.01），見表2。

2.3 分娩鎮痛率與剖宮產率相關性分析

5年間平均剖宮產率為42.32%，2014年剖宮產率最高為51.30%，2018年剖宮產率最低為33.29%，差異有統計學意義（字2=63.11，P<0.01）。分娩鎮痛率與剖宮產率呈負相關，差異有統計學意義（r=-0.910，P<0.05）。

3 討論

3.1 分娩鎮痛率分析

分娩痛是伴隨子宮收縮的疼痛，其和人類的出現一樣古老，并不是簡單的疼痛，而是包含感覺、情感及感知的復雜現象。盡管分娩痛對于健康孕婦來說不是威脅生命的，但其可以引起神經系統刺激，導致孕婦高血壓和氧氣消耗增加，影響母體胎盤血液供應[3]。此外，分娩痛可引起孕婦緊張、恐懼及焦慮等精神危害。因此，減少或降低分娩痛，減少分娩痛對母兒造成的身心傷害，使產婦快樂分娩，保障母嬰健康，是產婦、家屬及助產機構共同關注的內容，是現代圍產醫學發展的需求，也是促進社會發展、提高人口素質的有效措施。近年來，隨著產科和麻醉科的發展和合作，分娩鎮痛的技術水平得到了很大提高，分娩鎮痛的實施也在全球范圍內得到了大力推廣。目前，在西方發達國家，分娩鎮痛率已高達85%，我國目前尚沒有基于全國范圍的分娩鎮痛率報道。中華醫學會麻醉學分會曾在全國開展了分娩鎮痛的相關調查，發現我國不同的地區分娩鎮痛率不同，并且差距很大，華北地區最高為30.77%，西北地區最低為1.02%[4]。可見，我國的分娩鎮痛率總體普及率偏低，尚有很大的提高空間。本研究發現，5年間筆者所在醫院分娩總數6 325例，其中實施分娩鎮痛1 001例，平均分娩鎮痛率為15.83%，明顯低于國外發達國家水平，也明顯低于我國華北部分地區水平。分析原因可能為：（1）產婦及家屬依存性差。雖然筆者所在醫院一直大力推行分娩鎮痛，孕婦學校也多次安排麻醉師講課，仍有部分產婦及家屬擔心麻藥對胎兒造成傷害，從而拒絕分娩鎮痛。（2）費用問題。目前，分娩鎮痛幾乎為自費，部分產婦因考慮費用而拒絕分娩鎮痛。（3）產程過快，失去分娩鎮痛機會。目前，椎管內阻滯分娩鎮痛是被世界上許多國家普遍接受和廣泛應用的鎮痛方法[5]。基于該方式的分娩鎮痛時機一直是學者們爭議的問題。傳統觀點認為，宮口開至3 cm時，疼痛逐漸劇烈，此時開始分娩鎮痛，不會對宮縮產生明顯影響。目前筆者所在醫院應用的分娩鎮痛方式為患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）模式，是經典的硬膜外阻滯給藥模式。2014-2016年，筆者所在醫院分娩鎮痛時機是宮口開大3 cm開始。但是在臨床工作中發現，部分產婦特別是多數經產婦產程進展過快，宮口開大3 cm后，宮口迅速開全，胎兒娩出，沒有足夠的時間行分娩鎮痛。近年來，隨著國內外對分娩鎮痛研究的不斷深入，大量臨床證據表明，潛伏期開始分娩鎮痛不影響產程進展，不會增加剖宮產率。我國分娩鎮痛專家共識（2016版）指出，潛伏期開始椎管內鎮痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，臨床不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施[6]。近兩年來，筆者所在醫院實施潛伏期開始分娩鎮痛，即宮口開大1～3 cm開始給予分娩鎮痛，使失去分娩鎮痛機會的產婦越來越少，從而使更多產婦特別是經產婦可以享受無痛分娩，享受快樂分娩。本研究顯示，筆者所在醫院分娩鎮痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%，差異有統計學意義（P<0.05），這與筆者所在醫院大力提倡和推行無痛分娩有關。

3.2 分娩鎮痛后轉剖宮產率分析

本研究顯示，5年間共實施分娩鎮痛1001例，分娩鎮痛后轉剖宮產207例，平均轉剖宮產率為20.68%。分娩鎮痛后轉剖宮產率2014年最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。對這些分娩鎮痛后轉剖宮產患者的臨床資料進行分析發現，剖宮產指征均為產科因素，由于實施了分娩鎮痛，患者疼痛感減輕，可以得到充分休息，精神也得以放松，因此，沒有因疼痛而造成的社會因素剖宮產。5年間，除了2017年轉剖宮產率（23.49%）高于前一年外，其他年間轉剖宮產率逐漸下降，這可能與多種因素有關。首先，隨著分娩鎮痛的開展，麻醉師水平逐步提高，在給藥劑量及持續時間等方面更有經驗;其次，助產士對于分娩鎮痛的了解在不斷加深，在觀察分娩鎮痛后患者的宮縮情況、胎心監測方面及第二產程中指導產婦用力等方面更有把握;再者，產科醫生對分娩鎮痛的知識掌握的越來越多。分娩鎮痛既涉及到麻醉科又關系到產科，需要產科與麻醉科的共同協作。隨著分娩鎮痛的開展，產科大夫對分娩鎮痛引起的不良反應如發熱等有了更好的理解與處理，避免了不必要的剖宮產。

3.3 分娩鎮痛率與剖宮產率的關系

剖宮產率是反映一個國家和地區衛生水平的重要指標，近年來，我國的剖宮產率不斷升高，遠遠超過WHO提出的剖宮產率（15%）[7-8]。2012年，北京市婦產醫院對中國14個省、市、自治區39家二級和三級醫院的孕婦進行了調查，結果顯示，平均剖宮產率為54.5%，剖宮產率最高達81.6%。本文結果顯示，5年來筆者所在醫院平均剖宮產率為42.32%，這與30年來北京地區的平均剖宮產率（42.6%）相近，但仍高于WHO提出的標準，因此降低剖宮產率仍是當前面臨的艱巨任務。

目前，對于分娩鎮痛與剖宮產率的關系報道不一。有研究認為，分娩鎮痛對剖宮產率沒有影響[9];另有研究認為，分娩鎮痛可引起產程延長從而增加剖宮產率[10];還有研究認為，分娩鎮痛可減少產婦疼痛，可減少由于恐懼和疼痛導致的社會因素剖宮產，因此分娩鎮痛是降低剖宮產率的有效手段[11]。本文結果顯示，隨著分娩鎮痛率的逐漸升高，剖宮產率逐漸降低，二者呈負相關，差異有統計學意義（P<0.05），這說明分娩鎮痛可明顯降低剖宮產率。因此，大力開展分娩鎮痛是減少剖宮產的有效措施之一。

總之，分娩鎮痛是醫學人文關懷的重要內容之一，也是人類生育文明和優生醫學發展的需求。分娩鎮痛的目的是給產婦提供情感上的滿足，使產婦能夠在經歷盡可能少的焦慮、痛苦和疲憊及對母胎危害最低程度的情況下順利分娩健康嬰兒[12]。美國麻醉醫師協會及美國婦產科醫師協會提出，產婦需求就是分娩鎮痛的充分而且正當的理由[13]。目前在多數發達國家，分娩鎮痛已被廣泛應用，而在許多發展中國家，分娩鎮痛率普遍偏低。近年來，隨著經濟、科技的快速發展，我國的醫學領域也取得了巨大進步，但是我國的分娩鎮痛率還很低，還有很多產婦未能享受到分娩鎮痛而痛苦分娩。因此，我國應該大力提倡和推行分娩鎮痛，讓所有產婦遠離疼痛，把幸福還給所有產婦，爭取做到人人享有“無痛分娩”，人人享有“生殖健康”。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-28） （本文編輯：李盈）