同步間歇性指令性通氣疊加壓力支持治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

謝逸民 莫國歡 袁碧丹

【摘要】 目的：分析同步間歇性指令性通氣（SIMV）疊加壓力支持（PSV）治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的效果，為臨床治療提供參考。方法：選取筆者所在醫(yī)院NICU收治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）100例為研究對(duì)象，依照住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予SIMV治療，觀察組給予SIMV+PSV治療。觀察機(jī)械通氣前后心率、動(dòng)脈血壓、氧合指數(shù)等變化，記錄兩組患者總通氣時(shí)間、拔管時(shí)間。結(jié)果：相同時(shí)間點(diǎn)觀察組患兒RR、PEEP、MAP值均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組設(shè)置呼吸頻率值要明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患兒機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、拔管時(shí)間、脫機(jī)齡顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：SIMV+PSV治療NRDS效果良好，能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，具有應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征; PSV; SIMV; 呼吸參數(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-03

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy of simultaneous indirect mandatory ventilation（SIMV） and superimposed pressure support（PSV） in the treatment of respiratory distress syndrome（RDS） in premature infants，so as to provide reference for clinical treatment.Method：100 cases of premature infants with respiratory distress syndrome（NRDS） were treated by NICU in our hospital.All premature infants were randomly divided into the observation group and the control group according to the number of hospitalization.The control group was treated with SIMV and the observation group was treated with SIMV+PSV.The changes of heart rate，arterial blood pressure and oxygenation index before and after mechanical ventilation were observed，and the total ventilation time and extubation time were recorded.Result：RR，PEEP and MAP in the observation group were significantly lower than those in the control group at the same time point（P<0.05）.Set breathing frequency in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The duration of mechanical ventilation，extubation time and off-line age in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05），and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：SIMV+PSV is effective in the treatment of NRDS，and can shorten the mechanical ventilation time，which has application value.

【Key words】 Respiratory distress syndrome of premature infants; PSV; SIMV; Respiratory parameters

First-authors address：Yangjiang Maternal and Child Health Hospital，Yangjiang 529500，China

NRDS多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，NRDS發(fā)生率越高[1]。NRDS病情危重，病死率極高[2]，在當(dāng)前治療中，機(jī)械通氣是搶救的重要治療手段[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用于NRDS的機(jī)械通氣治療方法不斷出現(xiàn)[4]。為提高NRDS早產(chǎn)兒生存率，筆者所在醫(yī)院針對(duì)NRDS患兒實(shí)施兩種不同的機(jī)械通氣方法，評(píng)價(jià)SIMV+PSV模式療效，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院NICU的行機(jī)械通氣的NRDS患兒100例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）出生胎齡≤36+6周，日齡≤1 d，臨床診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）持續(xù)氣道正壓（CPAP）失敗[PEEP≥7 cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）>60%，血氧分壓（PaO2）<50 mm Hg];（3）嚴(yán)重呼吸暫停;（4）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>60 mm Hg，合并pH<7.25。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度窒息（5 min Apgar 評(píng)分<4分，或臍血pH<7.0）;（2）嚴(yán)重畸形（嚴(yán)重先天性心臟病、膈疝、腭裂、先天性遺傳代謝類疾病等）;（3）嚴(yán)重感染;（4）宮腔感染肺炎;（5）出現(xiàn)肺出血或者持續(xù)肺動(dòng)脈高壓;（6）休克、多器官衰竭;（7）無自主呼吸;（8）機(jī)械通氣不足24 h或放棄治療。

根據(jù)入院時(shí)住院號(hào)（單、雙號(hào)）進(jìn)行隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組男27例，女23例，胎齡（30.26±1.26）周，出生體重（1 625.32±264.53）g，固爾蘇（豬肺磷脂注射液）劑量（131.6±16.5）mg/kg。對(duì)照組男25例，女25例，胎齡（31.63±1.69）周，出生體重（1 596.34±247.61）g，固爾蘇（豬肺磷脂注射液）劑量（125.6±14.7）mg/kg，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組基礎(chǔ)治療相同，包括保溫、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治感染，部分應(yīng)用多巴胺等心血管活性藥物保證心血管功能穩(wěn)定。所有患兒上機(jī)前或上機(jī)后1 d內(nèi)使用肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇，意大利凱西制藥），均用1次，100～200 mg/kg，經(jīng)氣管滴入。

機(jī)械通氣：兩組患兒均實(shí)施肺復(fù)張策略。兩組均選用SLE5000 呼吸機(jī)，呼吸頻率40～60次/min，吸氣時(shí)間0.3～0.5 s，調(diào)節(jié)FiO2至目標(biāo)SpO2，初調(diào)呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。觀察組實(shí)施SIMV+PSV模式機(jī)械通氣，對(duì)照組給予單純SIMV模式機(jī)械通氣，PSV的壓力為SIMV：PIP值50%～80%，然后根據(jù)胸部X線片調(diào)整PEEP至肺復(fù)張水平，調(diào)節(jié)吸氣峰壓（PIP）使呼氣末潮氣量保持在5～6 ml/kg，目標(biāo)血?dú)庵禐镾pO2 88%～95%，PaCO2 35～50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），根據(jù)血?dú)夂蚐pO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

撤離機(jī)械通氣指征：患兒自主呼吸強(qiáng)，呼吸頻率降至20次/min，反應(yīng)良好，F(xiàn)iO2降為0.3左右，呼吸峰降至14 cm H2O時(shí)撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患兒均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、SpO2，上機(jī)后1、6、12、24 h分別記錄動(dòng)脈血?dú)庵担撕竺?4小時(shí)記錄1次血?dú)庵脸窓C(jī)，記錄PEEP、氣道峰壓（PIP）、SIMV頻率、PSV總呼吸頻率、FiO2、平均氣道壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

機(jī)械通氣前3 d每天攝X線胸片，1周后每周攝X線胸片，必要時(shí)可隨時(shí)加拍，觀察肺復(fù)張情況及有無肺間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔積氣等肺氣漏（PLA）的發(fā)生。

評(píng)估并比較患兒出生起到第28天的系統(tǒng)結(jié)局：成功拔管時(shí)間;最終脫機(jī)齡;總通氣時(shí)間;并發(fā)癥的發(fā)生率;鎮(zhèn)靜劑的使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，其中不同時(shí)點(diǎn)呼吸參數(shù)之間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸參數(shù)變化

兩組RR、PEEP值均明顯下降，相同時(shí)間點(diǎn)觀察組RR、PEEP值均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。相同時(shí)間點(diǎn)比較，兩組PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)比較，PaO2/FiO2值均明顯上升（P<0.05），見表1。

2.2 PIP變化與比較

兩組PIP均逐漸下降，組內(nèi)比較，各時(shí)間點(diǎn)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組各時(shí)間點(diǎn)PIP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 MAP變化與比較

兩組MAP均逐漸下降，并且組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較，各時(shí)間點(diǎn)觀察組MAP值顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 呼吸頻率設(shè)置變化

兩組呼吸頻率參數(shù)設(shè)置值均逐漸下降，同時(shí)間點(diǎn)，觀察組設(shè)置呼吸頻率值要明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 患兒28 d系統(tǒng)結(jié)局

觀察組機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、拔管時(shí)間、脫機(jī)齡顯著短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患兒鎮(zhèn)靜劑使用次數(shù)、氣胸、腦室內(nèi)出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、低碳酸血癥總體發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3 討論

機(jī)械通氣是治療NRDS的重要手段，當(dāng)前臨床所采用的SIMV模式最多[5]。但是應(yīng)用發(fā)現(xiàn)受到氣道阻力、疾病等的影響，撤機(jī)時(shí)間延長[6]。PSV是一種更加合理的節(jié)能通氣模式[7-8]，研究SIMV+PSV治療NRDS對(duì)改善患兒預(yù)后、提高呼吸機(jī)管理水平有重要現(xiàn)實(shí)意義。

文章研究分析中以NRDS患者為研究對(duì)象，研究SIMV與PSV應(yīng)用效果，并與單純SIMV治療相對(duì)比。單一SIMV模式下呼吸機(jī)在特定觸發(fā)窗口時(shí)間內(nèi)，根據(jù)觸發(fā)靈敏度來給予通氣，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步[9]。疊加PSV后，增加呼吸壓力來支持自主呼吸，能夠進(jìn)一步提高人機(jī)協(xié)調(diào)[10-11]。從研究結(jié)果中可以看出，呼吸參數(shù)變化趨勢(shì)相一致，與對(duì)照組相比，觀察組患兒的設(shè)置呼吸頻率值要明顯低，而且RR、PEEP、MAP下降情況更加明顯。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)通氣時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間，可以看到觀察組的通氣時(shí)間、脫機(jī)齡均明顯短，鎮(zhèn)靜劑使用次數(shù)少，而且并發(fā)癥發(fā)生率也降，SIMV+PSV機(jī)械通氣能夠降低人機(jī)對(duì)抗引起的肺損傷。

總之，SIMV+PSV治療NRDS效果良好，能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低機(jī)械通氣致肺損傷發(fā)生率，也能夠以較低的MAP得到相同的氧合效果，具有應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]孟令建.住院超過30d早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn)及病因分析[J].中國校醫(yī)，2016，30（9）：697-699.

[2]徐鳳丹.480例住院新生兒的病死率及死亡原因分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2017，19（2）：152-158.

[3]李志博，王雪芹.不同通氣模式對(duì)呼吸窘迫綜合征新生兒潮氣呼吸肺功能的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：66-69.

[4]李玉平，黃滿九.NRDS機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（44）：239.

[5]劉郴州.3種模式機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（2）：124-126.

[6]楊國穎.同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力調(diào)節(jié)加目標(biāo)容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014（11）：68-71.

[7]張新利，劉海燕，孫軼，等.目標(biāo)容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（2）：130-133.

[8]王勝.肺保護(hù)性通氣策略在重癥新生兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（9）：119-120.

[9]蘇小燕，何顏霞.小兒呼吸機(jī)撤機(jī)的影響因素及撤機(jī)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].中華兒科雜志，2014，52（10）：783-787.

[10]陳玲，周青山.SIMV+PSV機(jī)械通氣模式對(duì)COPD呼吸衰竭患者的療效觀察[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，36（1）：125-128.

[11]李振宇，薛會(huì)潁.適用性支持通氣模式對(duì)COPD伴呼吸衰竭患者血?dú)狻⒑粑δ艿挠绊慬J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（16）：3074-3076.

（收稿日期：2019-01-21） （本文編輯：何玉勤）