右美托咪定和咪達唑侖在AECOPD并機械通氣患者中的效果對比

謝樹鋒　戚應靜　謝偉宏　馮明濤

【摘要】 目的：探討右美托咪定與咪達唑侖對AECOPD患者鎮靜的療效及安全性。方法：選取2017年1月-2018年6月本院收治的AECOPD并需要機械通氣治療的患者42例，按照鎮靜治療方式不同將其分為觀察組和對照組，各21例。觀察組給予右美托咪定鎮靜治療，對照組給予咪達唑侖鎮靜治療，觀察兩組鎮靜治療效果、治療前后的血流動力學指標、喚醒時間、機械通氣時間及ICU住院時間，比較兩組心血管不良事件發生率。結果：兩組鎮靜效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，且觀察組HR、RR水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組停藥后喚醒時間、ICU住院時間、機械通氣時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組鎮靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：右美托咪定對AECOPD患者的鎮靜效果顯著，患者無呼吸抑制，更易喚醒，其機械通氣與ICU住院時間明顯減少，是較為安全有效的鎮靜劑。

【關鍵詞】 右美托咪定; 咪達唑侖; 慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 機械通氣; 鎮靜?

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam in sedation of patients with AECOPD.Method：A total of 42 patients with AECOPD who needed mechanical ventilation from January 2017 to June 2018 were selected.According to different sedation treatment methods，they were divided into observation group and control group，21 cases in each group.The observation group was sedated with Dexmedetomidine and control group was sedated with Midazolam.The effects of sedation，hemodynamic parameters before and after treatment，wake-up time，mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were observed，and the incidence of cardiovascular adverse events between two groups were compared.Result：The sedative effect of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After 2 hours of treatment，the HR，RR and Paw in two groups were lower than those of before treatment，and SaO2 were higher than those of before treatment，the HR and RR in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The wake-up time，ICU hospitalization time and mechanical ventilation time of observation group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of hypotension，tachycardia and bradycardia during sedation treatment between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine has a significant sedative effect on AECOPD patients，the patients have no respiratory depression and are more likely to wake up，the duration of mechanical ventilation and ICU hospitalization is less than that of Midazolam，it is a safe and effective sedative.

【Key words】 Dexmetomidine; Midazolam; AECOPD; Mechanical ventilation; Calm

First-authors address：Dongguan Eighth Peoples Hospital，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.028

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）易發展為呼吸衰竭，進一步威脅患者生命。機械通氣是維持患者血氧濃度、維持正常肺功能的有效手段[1]，氣管插管引起的不適會引起患者多種負面情緒，影響治療效果，臨床治療上多給予鎮靜鎮痛藥物輔助治療[2];但大劑量的鎮靜鎮痛藥物會引起呼吸抑制，延長患者機械通氣時間，不利于患者恢復[3]。隨著新型鎮靜藥物右美托咪定的廣泛應用，其具有劑量依賴性的鎮靜鎮痛作用以及抗焦慮作用，對血流動力學影響小且無呼吸抑制作用[4]。本研究觀察比較了右美托咪定與咪達唑侖對AECOPD行機械通氣患者的鎮靜效果，現報道如下。

1 資料與方法?

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月本院重癥醫學科收治的AECOPD并需要機械通氣治療的患者42例。納入標準：患者均符合中華醫學會呼吸病學會制定的診斷標準[2]，需行機械通氣治療。排除標準：心腦肝腎功能嚴重損害患者;使用肌松藥物患者;神經精神類疾病患者。按照鎮靜治療方式不同將其分為觀察組和對照組，各21例。告知患者家屬患者相關病情并簽署治療知情同意書，本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法?

患者入院均給予平喘、化痰、低流量吸氧、控制感染等基本治療。患者機械通氣前均予以鎮靜治療。（1）觀察組：誘導機械通氣前先予以右美托咪定[生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248]負荷量1.00 μg/kg，緩慢靜脈輸注10 min，之后以0.20～0.60 μg/（kg·h）速度靜脈泵入維持;（2）對照組：誘導機械通氣前先給予咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980026）負荷劑量0.06 mg/kg，緩慢靜脈輸注10 min，之后以0.04～0.20 mg/（kg·h）靜脈泵入維持。兩組鎮靜深度均保持Ramsay評分3～4分。每日7：00～9：00暫停泵入全部鎮靜藥物，給予喚醒，判斷患者意識狀態。患者病情穩定后均予以盡早脫機拔管。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）鎮靜效果：采用Ramsay標準進行評價，評分標準：1分為煩躁不安;2分為清醒，安靜合作;3分為嗜睡，對指令反應敏捷;4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒;5分為入睡，對呼叫反應遲鈍;6分為深睡，對呼叫無反應。其中1分為無效鎮靜，2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。（2）觀察兩組鎮靜治療前和治療2 h后的臨床監測指標，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、氣道峰壓（Paw）、動脈血氧飽和度（SaO2）。（3）記錄并比較兩組停止鎮靜治療后喚醒時間、機械通氣以及ICU住院時間。（4）比較兩組鎮靜治療中心血管不良事件的發生率，其評定標準：低血壓（MAP<65 mm Hg）、心率增快（>120次/min）、心率過緩（<40次/min）。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男12例，女9例;平均年齡（65.84±8.72）歲;平均體重（55.14±5.53）kg;平均急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（18.32±4.74）分。對照組男15例，女6例;平均年齡（64.16±9.14）歲;平均體重（54.33±5.91）kg;平均APACHEⅡ評分（18.82±4.46）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮靜效果比較 兩組鎮靜效果比較，差異無統計學意義（Z=0.000，P=1.000），見表1。

2.3 兩組鎮靜治療前后的臨床監測指標比較 治療前，兩組HR、MAP、RR、Paw、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組治療前后MAP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療2 h后，觀察組HR、RR水平均高于對照組（P<0.05），兩組MAP、Paw、SaO2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組鎮靜治療中臨床指標比較 觀察組停藥后喚醒時間、ICU住院時間、機械通氣時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心血管不良事件發生情況比較 兩組鎮靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

AECOPD患者易并發呼吸衰竭，有創機械通氣可改善AECOPD患者的通氣和氧供，有效改善患者預后[5-6]。但AECOPD患者年齡較大，基礎疾病較多，體質較差，機械通氣治療很容易出現強烈的應激反應，表現為患者依從性差、人機對抗，患者極度的痛苦和恐懼[7]，過度的恐懼狀態會增加機體耗氧量，影響血流動力學穩定性。因而在AECOPD患者機械通氣前給予其適當鎮靜鎮痛治療是臨床重要的組成部分，不但能夠減輕機體應激反應程度，還可以穩定血流動力指標，提高患者治療效果[8-9]，但目前臨床尚無統一公認的理想鎮靜藥物，以往常采用的鎮靜藥物為苯二氮類等藥物，首選咪達唑侖，近年新型鎮靜藥物右美托咪定被廣泛應用于臨床，然而這兩種鎮靜藥物的臨床優劣差異尚不十分明確。本研究結果顯示，兩組鎮靜效果比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療2 h后，兩組HR、RR、Paw均低于治療前，SaO2均高于治療前，且觀察組HR、RR水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組鎮靜治療過程中低血壓、心率過快、心率過緩發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這表明這兩種鎮靜藥物的臨床效果均較好，鎮靜治療中心血管不良事件發生率相當，但同時本研究結果顯示，觀察組停藥后喚醒時間、ICU住院時間、機械通氣時間均少于對照組（P<0.05），這表明使用右美托咪定鎮靜治療的患者更易喚醒，且其呼吸無明顯抑制，機械通氣時間及ICU住院時間均減少。

作為鎮靜藥物的經典代表，咪達唑侖與右美托咪啶的鎮靜作用機制完全不同，咪達唑侖為苯二氮類的經典藥物，通過激活γ氨基丁酸系統產生鎮靜催眠作用[3，10]，相關研究顯示，苯二氮類藥物的作用存在較大的個體差異，老年及肝腎功能不全患者藥物清除減慢，肝酶抑制劑影響藥物的代謝，長時間用藥后易產生蓄積，鎮靜效果延長[11-12]。文獻[4]報道顯示，右美托咪定具有較強的鎮痛鎮靜雙重作用，用量少，易喚醒，沒有明顯的心血管抑制作用，無停藥后反跳，這與本研究結果一致。右美托咪定是一種新的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過作用于腦干的藍斑區、脊髓和周圍神經系統的α2受體啟動內源性睡眠機制起到催眠鎮靜作用、抗焦慮、抑制交感神經活性等效應[13-16]，因此應用右美托咪定治療患者能形成類似于正常睡眠的鎮靜狀態，患者不會處于深度睡眠，更易被喚醒，對患者的中樞神經影響較小，不會抑制患者呼吸功能，安全性較高[17]。另外，相關資料顯示，右美托咪定的半衰期約為6 min，清除半衰期約為2 h，因此其起效快、作用時間短、半衰期短，臨床應用可控性強[18]。于濤等[19]的Meta分析顯示，鹽酸右美托咪定對患者血流動力學指標影響相對要小，而且鎮靜起效時間和鎮靜解除時間快。一項前瞻性雙盲對照研究結果顯示，右美托咪定組平均脫機時間比咪達唑侖組早2 d[20]。右美托咪啶的這些臨床特性可縮短患者機械通氣時間及ICU住院時間。

綜上所述，右美托咪定與咪達唑侖在AECOPD并機械通氣患者中鎮靜治療的效果均較良好，但與咪達唑侖相比，右美托咪定無呼吸抑制，更易喚醒，其機械通氣與ICU住院時間明顯減少，是較為安全有效的鎮靜劑。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文編輯：董悅）