BIS指導下神經阻滯復合全身麻醉術后喉罩拔出時機的臨床觀察

費建平 王歡鋒 徐慧

【摘要】 目的：探討腦電雙頻指數（BIS）指導下神經阻滯復合全身麻醉術后喉罩拔出的適當時機。方法：選取本院神經阻滯復合全身麻醉擇期手術患者50例，按照手術次序，交替分配為試驗組和對照組，各25例。試驗組術中設定BIS值63為加深麻醉的警戒值，蘇醒期設定BIS值69為喚醒的合適時機，喚醒后BIS值持續穩定在85以上為喉罩拔出的合適時機;對照組依據臨床經驗調節術中吸入麻醉藥濃度，依據臨床經驗喚醒患者和拔出喉罩。觀察兩組術中吸入麻醉用藥情況、術后蘇醒情況、喚醒前后的BIS值。結果：試驗組術中吸入麻醉藥濃度低于對照組，術后喚醒時間、拔管時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）;對照組出現拔管后不良反應9例，試驗組無不良反應，差異有統計學意義（P<0.001）;試驗組喚醒前、喚醒后、拔管后BIS值均高于對照組（P<0.001），兩組喚醒后BIS值均高于喚醒前，且對照組拔管后BIS值低于喚醒后，差異均有統計學意義（P<0.05），但試驗組拔管前后BIS值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉手術中，BIS值63～68是從麻醉到覺醒狀態轉換的易激惹狀態，術中BIS值63是加深麻醉的警戒值，在蘇醒期，BIS值≥69時開始喚醒患者，BIS值升高并能夠維持在85以上，此時拔出喉罩通氣道能夠保障呼吸與循環平穩。

【關鍵詞】 腦電雙頻指數; 全身麻醉復合外周神經阻滯; 喉罩; 拔管時機

【Abstract】 Objective：To explore the appropriate time for laryngeal mask extraction after BIS guided nerve block combined with general anesthesia.Method：A total of 50 patients undergoing elective surgery under nerve block combined with general anesthesia were selected.According to the order of operation，they were divided into experimental group and control group，25 cases in each group.In experimental group，BIS value 63 was set as the warning value for deepening anesthesia during operation，BIS value 69 was set as the appropriate time for waking up，and BIS value above 85 was the appropriate time for pulling out laryngeal mask after waking up.The control group adjusts the concentration of inhalation anesthetics according to clinical experience，wakes up patients and pulls out laryngeal mask according to clinical experience.The intraoperative inhalation anesthesia，postoperative recovery and BIS before and after awakening in two groups were observed.Result：The concentration of inhaled anesthetics in experimental group were lower than those of control group，the wake-up time and extubation time were shorter than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.001）.The control group had 9 adverse reactions after extubation，while experimental group had no adverse reactions，the difference was statistically significant（P<0.001）.The BIS values of experimental group before awakening，after awakening，after extubation were higher than those of control group（P<0.001），the BIS values of two groups after awakening were higher than those of before awakening，and the BIS values of control group after extubation were lower than those of after awakening，the differences were statistically significant（P<0.05），but the BIS values in experimental group before and after extubation was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：In the operation of general anesthesia with nerve block and laryngeal mask ventilation，the BIS value 63-68 is the irritable state from anesthesia to awakening state，intraoperative BIS value 63 is a warning value for deepening anesthesia，during the awakening period，when the BIS value is greater than 69，the patients are awakened，the BIS value increases and can be maintained above 85，at this time，pulling out the laryngeal mask airway can ensure the smooth breathing and circulation.

【Key words】 BIS; General anesthesia combined with peripheral nerve block; Laryngeal mask; Extubation time

First-authors address：The Traditional Chinese Medicinal Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.034

腦電雙頻指數（BIS）監測下喉罩通氣全身麻醉，具有麻醉平穩、蘇醒快、并發癥少、麻醉用藥量少等優點，尤其是血流動力學穩定的特點，被廣泛應用于老年、心血管疾病患者以及神經外科手術麻醉[1-2]。BIS監測和指導氣管插管全麻手術患者蘇醒期拔管[3-4]，可減少嗆咳和心血管反應，避免對呼吸的影響。個體化的BIS監測，可減少丙泊酚用量，降低麻醉風險;指導麻醉蘇醒，有效防范術后譫妄[5-7]。本試驗探討BIS監測和指導喉罩通氣道拔出的最佳時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年2月本院神經阻滯復合全身麻醉擇期手術患者50例，均為單側上肢或下肢，其中鎖骨骨折7例、肱骨干骨折7例、肱骨頭骨折6例、橈骨遠端骨折5例、脛骨中下段骨折6例、髕骨骨折2例、膝關節單間室置換術3例、單側大隱靜脈曲張抽剝術14例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡25～70歲;體重48～83 kg。排除標準：BMI>28 kg/m2、復合性損傷者;貧血、藥物過敏、肝腎功能不全、嚴重心血管疾病或神經肌肉功能異常、心功能不全、哮喘或呼吸道感染等疾病;記憶力或聽力障礙者，有麻醉藥物禁忌或者內分泌和免疫系統疾病、長期服用抗抑郁藥、催眠藥或鎮靜藥的患者。按照手術次序，交替分配為試驗組和對照組，各25例。本研究經醫院倫理委員會同意并告知患者及其家屬，簽訂知情同意書。

1.2 方法 試驗組術中設定BIS值63為加深麻醉的警戒值，蘇醒期設定BIS值69為喚醒的合適時機，喚醒后BIS值持續穩定在85以上為喉罩拔出的合適時機;對照組依據臨床經驗調節術中吸入麻醉藥濃度，依據臨床經驗喚醒患者和拔出喉罩，具體方法如下。常規靜吸復合全身麻醉，入室后靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，批號：20170308）0.5 mg（≥60歲）或1.0 mg，靜脈點滴右美托咪定（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份公司，批準文號：國藥準字H20090248，批號：170514BP）25 μg（≥60歲）～35 μg，依次注射芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H42022076，批號：1180304）0.1 mg、依托咪酯乳劑（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，批號：20161137）8～14 mg、順苯磺酸阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，批號：170219AK）7～10 mg，面罩通氣3～5 min插入喉罩。患者均在喉罩插入后清潔前額皮膚油脂、污物，粘貼一次性無創腦電傳感器，啟動A-2000XP BIS監測儀（美國Aspect公司），持續麻醉深度監測。術中維持：手術劃皮前靜脈注射芬太尼0.1 mg，微泵注射瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，批號：61161109）200～300 μg/h、丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，批號：21703102）200 mg/h，根據循環波動（對照組）或者BIS監測（試驗組）調整七氟醚吸入濃度0.3%～1.5%。四肢手術均在全麻實施前進行超聲引導下臂叢神經阻滯或者股神經阻滯+腘窩上坐骨神經阻滯，局麻藥用0.25%羅哌卡因（生產廠家：西安漢豐藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20060477，批號：1701221）40 mL（上肢）或48 mL（下肢）。試驗組縫合肌筋膜前停止吸入麻醉藥，縫皮前停止注射丙泊酚，縫皮后停止注射瑞芬太尼;術中BIS值控制在40～63，BIS值達到63時使用“快速輸注”模式追加丙泊酚10～20 mg（1～2 mL）和瑞芬太尼6 μg（1.5 mL），快速加深麻醉。對照組縫合肌筋膜前停止吸入麻醉藥，手術結束后停止注射丙泊酚和瑞芬太尼。術后試驗組等待患者自然蘇醒，當BIS值達到69嘗試喚醒患者，喚醒后BIS值持續穩定在85以上拔出喉罩;對照組根據經驗嘗試喚醒患者拔出喉罩，由另一名麻醉醫師監測蘇醒期BIS。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察兩組術中吸入麻醉用藥情況及術后蘇醒情況，包括術后喚醒時間（縫皮結束至喚醒時間）、拔管時間（縫皮結束至拔管時間）、拔管后不良反應[躁動、拔管后再入睡、舌根后墜需要托下頜或者輔助呼吸、鎮靜過度（R鎮靜評分≥5分）、拔管延遲（手術結束后30 min未拔管）等]，于術后30 min、2 h隨訪，詢問患者有無術中知曉。（2）觀察兩組喚醒前、喚醒后（拔管前）、喉罩拔出后BIS值，以及試驗組手術開始即刻、手術開始后30 min的BIS值。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、手術部位、年齡、身高、體重及手術時間等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術中吸入麻醉用藥情況及術后蘇醒情況比較 在手術開始后患者分別根據BIS監測、循環改變等臨床經驗調整吸入麻醉藥七氟醚濃度，試驗組手術30 min、術畢前20 min吸入七氟醚濃度均低于對照組，術后喚醒時間、拔管時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）;患者均無術中知曉發生;對照組出現拔管后不良反應9例（蘇醒不全8例，拔管延遲1例），試驗組無不良反應，比較差異有統計學意義（字2=10.976，P<0.001）。見表2。

2.3 兩組BIS監測結果比較 試驗組手術開始、術中的BIS值分別為（50.88±6.49）、（51.16±4.40）;試驗組喚醒前、喚醒后、拔管后的BIS值均高于對照組（P<0.001），兩組喚醒后BIS值均高于喚醒前，且對照組拔管后BIS值低于喚醒后，差異均有統計學意義（P<0.05），但試驗組拔管前后BIS值比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

在不同研究中主觀評判患者鎮靜或清醒的臨床標準可能存在差異[8-9]，BIS監測也存在較大的個體差異[10-12]，不同藥物對BIS監測結果的影響也不同[13-14]。以丙泊酚為主的靜脈復合全身麻醉中，患者BIS值72～82或者BIS≤76.2開始進入睡眠狀態[15-16];陳偉等[17]采用獨立臂技術判定覺醒狀態的恢復與消失，覺醒狀態恢復概率50%和95%的BIS值分別是63和74。患者BIS值≥80，一般認為恢復至清醒狀態，即使如此，也不能完全認為符合臨床拔管條件。氣管插管患者蘇醒期循環的平穩成為臨床關注的焦點，張滌非等[3]試圖在保障呼吸平穩、保護性反射恢復基礎上減少心血管不良事件的發生，認為BIS值控制在65～78拔管較為適宜，能夠減少嗆咳與循環波動，但只能保證患者“基本清醒”。程凱軍等[4]在全麻蘇醒期將BIS值設定為65，高于65時啟動丙泊酚靶控輸注（TCI）持續至拔管后1 min，減少吸痰、拔管期間心血管反應，但不能完全保障拔管后呼吸系統的安全。

由于患者對喉罩通氣道的耐受性好于氣管導管，使用右美托咪定，能夠降低氣管插管后的BIS值[18]，麻醉誘導和蘇醒期循環更平穩。本研究將術后患者自然蘇醒BIS值恢復至69設定為喚醒試驗的適當時機，并將BIS值持續穩定在85以上作為喉罩拔出時機，結果顯示，試驗組喚醒前、喚醒后、拔管后的BIS值均高于對照組（P<0.001），兩組喚醒后BIS值均高于喚醒前，且對照組拔管后BIS值低于喚醒后，差異均有統計學意義（P<0.05），但試驗組拔管前后BIS值比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示試驗組喉罩拔出后BIS值無衰減，對照組喉罩拔出后BIS值衰減明顯。本研究結果顯示，對照組出現拔管后不良反應9例（蘇醒不全8例，拔管延遲1例），試驗組無不良反應，比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究試驗組喚醒刺激小，呼喚患者姓名或輕輕拍打患者肩部，沒有推搡等動作，BIS值快速上升并能夠持續維持在85以上，患者能夠按照指令完成睜眼、張口或者上臂抬舉，無躁動，同時觀察到患者喚醒后即使BIS值持續維持在90以上，對喉罩仍然有較好的耐受性。

選擇上、下肢手術患者為本研究對象，均輔助神經阻滯，減少術中芬太尼、瑞芬太尼的用量，同時保證有效鎮痛，減少傷害刺激的傳導，減少蘇醒期BIS監測受到疼痛刺激的干擾。兩組術中靜脈微泵注射相同劑量的丙泊酚和瑞芬太尼，試驗組在BIS指導下調整吸入麻醉用藥劑量，且在縫皮前提前停止注射丙泊酚，縮短了術后喚醒時間和拔管時間，結果顯示，試驗組手術30 min、術畢前20 min吸入七氟醚濃度均低于對照組，術后喚醒時間、拔管時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）。試驗組患者喉罩拔出后BIS值無衰減，避免了拔管后再入睡以及呼吸抑制等不良事件的發生。對照組術中七氟醚吸入濃度增加、丙泊酚持續用藥時間延長，喚醒前后BIS值均低于試驗組，且拔管后BIS值出現衰減，9例患者出現不同程度蘇醒不全。拔管后BIS值出現明顯衰減，是拔管后患者蘇醒不全和呼吸抑制發生的直接原因。

在手術過程中，盡管采用外周神經阻滯減少疼痛刺激的傳導，但手術錘擊、骨干鉆孔、止血帶反應、肢體擺放和拖拽、手術體位改變和搬動、環境噪音刺激等仍然可以引起BIS值波動。筆者觀察到：當BIS值<63時，外部刺激引起的BIS值波動幅度小于±2;BIS值≥63時，外部刺激引起的BIS值波動幅度增大，甚至出現爆發式的上升（超過±5），達到68～72，處于清醒或者易喚醒狀態;為了防止圍術期非預期清醒的出現，筆者將BIS值≥63設定為全麻術中需要加深麻醉的警戒值，術中使用“快速輸注”模式追加注射丙泊酚10～20 mg（1～2 mL）和瑞芬太尼6 μg（1.5 mL），快速加深麻醉，BIS值下降明顯[下降幅度6～21，平均（13.18±5.21）]。

蘇醒期對照組依據臨床經驗，在較低BIS值（59～66）時持續推搡患者肩部、呼喚患者姓名，BIS值一過性升高達到或超過80，患者也有短時間睜眼，但不能按照指令完成動作;停止外部刺激后，BIS值又會回落到較低水平（≤75），此時拔出喉罩通氣道，患者容易再次進入“昏睡”狀態，存在舌根后墜、呼吸抑制的可能。術中或者術后蘇醒期，都存在著從麻醉狀態到覺醒狀態轉換的易激惹狀態，在臨床中要避免術中患者進入“易激惹”狀態（BIS≥63），也要避免在“易激惹”狀態（BIS≤69）下過早刺激、喚醒患者，不能夠獲得安全、舒適的復蘇過程。

綜上所述，在神經阻滯復合喉罩通氣全身麻醉手術中，BIS值63～68是從麻醉狀態到覺醒狀態轉換的易激惹狀態，術中BIS值≥63，應當及時加深麻醉;術后要耐心等待患者自然蘇醒，BIS值≥69時開始喚醒患者，BIS值升高并能夠維持在85以上，此時拔出喉罩通氣道能夠保障呼吸與循環平穩。

參考文獻

[1]楊宗林，安政莊，童博，等.BIS監測復合喉罩通氣在老年高血壓患者全身麻醉中應用研究[J].陜西醫學雜志，2017，46（3）：374-376.

[2]劉聰霞，邴海龍，徐鵬，等.喉罩通氣在顱內動脈瘤介入術中的作用觀察[J].重慶醫學，2013，42（7）：804-805.

[3]張滌非，彭衛華，吳振.腦電雙頻指數監測下全麻拔管的臨床應用研究[J].安徽醫藥，2011，15（1）：54-55.