腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的臨床研究

湯月良　梁永藝　鄧冠群

【摘要】 目的：比較開放手術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的臨床療效。方法：選取2015年1-12月本院收治直腸癌患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予開放手術(shù)治療，觀察組給予腹腔鏡根治術(shù)治療。比較兩組患者臨床資料及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果：兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年生存率、2年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌具有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌; 腹腔鏡手術(shù); 開放手術(shù); 療效

【Abstract】 Objective：To compare of the clinical effects of open surgery and laparoscopic radical resection in the treatment of rectal cancer.Method：60 patients with rectal cancer were selected from January to December 2015 in our hospital and were according to the random number table method divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was given laparoscopic radical resection.The clinical data and follow-up results were compared between two groups.Result：The local recurrence rate，distance metastasis rate，2-year survival rate and 2-year disease free survival were compared between two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The operative time，intraoperative bleeding volume，exhaust time and postoperative hospital stay in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with open surgery，laparoscopic radical resection has an obvious advantage in the treatment of rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer; Laparoscopic surgery; Open operation; Efficacy

First-authors address：Zengcheng District Peoples Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.031

直腸癌在我國是一種發(fā)病率極高的惡性腫瘤疾病，2015年我國直腸癌發(fā)病率高達(dá)37.70萬例，位居我國惡性腫瘤第五位，城市中發(fā)病排名第二位，且其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。外科手術(shù)是臨床治療直腸癌的重要方式之一。隨著人文社會(huì)的改變，開放手術(shù)已經(jīng)不能滿足人們對(duì)外科手術(shù)治療直腸癌提出的更高要求[3-6]。因此，有必要改良與創(chuàng)新外科治療直腸癌的手術(shù)方式或手術(shù)方法。如今，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，本院開展本研究，旨在比較開放手術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的臨床療效，為臨床治療直腸癌提高科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-12月本院收治直腸癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理學(xué)檢查確診為直腸癌;直腸癌首次行手術(shù)治療;知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;過往胃腸道手術(shù)史;合并急性胃腸道穿孔、急性腸梗阻等胃腸道疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象簽署知情同意書并篩選合格進(jìn)入臨床試驗(yàn)后，因不良事件、缺乏療效、患者失訪、開啟緊急揭盲及患者主動(dòng)撤回知情同意書等原因未能完成臨床試驗(yàn)全程訪視的情況。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全、未按規(guī)定用藥、錯(cuò)誤的治療分組及違反方案合并用藥的規(guī)定等違反方案操作的情況。中止標(biāo)準(zhǔn)：受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)研究者研究決定中止試驗(yàn)的情況。終止標(biāo)準(zhǔn)：臨床試驗(yàn)行進(jìn)中，發(fā)生盲底泄密、雙盲實(shí)驗(yàn)失效等需要終止該臨床試驗(yàn)的情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予開放手術(shù)治療，均給予全麻快誘導(dǎo)插管，靜吸復(fù)合維持麻醉，手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的具體位置決定：腫瘤下緣距離齒狀線<5.00 cm選用腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，腫瘤下緣距離齒狀線≥5.00 cm選用經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。觀察組給予腹腔鏡根治術(shù)治療，操作步驟：（1）均給予全麻快誘導(dǎo)插管，靜吸復(fù)合維持麻醉。（2）患者取改良截石位或仰臥位，術(shù)中依據(jù)操作要求適當(dāng)?shù)卣{(diào)整體位。（3）在臍上側(cè)緣處作一條長約1.00 cm的戳卡切口，穿刺器緣該切口垂直進(jìn)入腹腔，之后連接氣腹管，建立氣腹，氣腹壓12～15 mm Hg，拔出錐心后置入腹腔鏡鏡頭，分別于左右側(cè)腹部戳卡位置置入套管，同法于恥骨聯(lián)合上方作一切口并置入套管。（4）充分游離腸系膜下血管后用鈦夾夾閉系膜根部血管，超聲刀離斷系膜根部血管后繼續(xù)依次游離腹膜、乙狀結(jié)腸及直腸。充分游離乙狀結(jié)腸系膜后進(jìn)入直腸進(jìn)行解剖間隙分離和前間隙分離。充分游離腸管后標(biāo)記斷腸管位置，之后用直線切割閉合器切斷直腸。用腸鉗夾閉直腸斷端，關(guān)閉氣腹后適當(dāng)延長右下側(cè)腹部穿刺孔直徑，置入標(biāo)本袋，將斷端直腸、遠(yuǎn)端腸管以及周圍腫瘤組織裝入標(biāo)本袋，按照無瘤原則在體外離斷乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸[7-8]。圓形吻合器釘座用碘伏浸泡潤滑備用，用荷包鉗夾閉斷端結(jié)腸并用荷包線作一荷包式吻合，圓形吻合器置入腸腔打結(jié)及收緊荷包線，送入腹腔[9]。右下側(cè)腹部穿刺孔延長部分用絲線間斷縫合，再次置入穿刺套管建立氣腹，從肛門插入吻合器主體，在腹腔鏡直視下吻合器與釘座對(duì)合，吻合直腸與結(jié)腸端端。在盆腔內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉溶液，檢查吻合是否完善。（5）沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均進(jìn)行為期2年的隨訪，觀察兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年生存率、2年無瘤生存率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。記錄手術(shù)資料及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男17例，女13例;年齡24～72周歲，平均（58.74±3.73）周歲;腫瘤距肛緣距離3.12～8.74 cm，平均（6.25±0.74）cm;分化程度：低分化7例，中分化17例，高分化6例;病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，其中合并高血壓2例，合并高血脂3例，合并慢性阻塞性肺疾病4例。對(duì)照組，男16例，女14例;年齡22～70周歲，平均（58.56±4.41）周歲;腫瘤距肛緣距離3.08～8.82 cm，平均（6.32±0.66）cm;分化程度：低分化6例，中分化17例，高分化7例;病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，其中合并高血壓3例，合并高血脂2例，合并慢性阻塞性肺疾病3例。兩組性別，年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 試驗(yàn)完成情況 觀察組和對(duì)照組中均無一例剔除、脫落。因此，60例納入全分析集（Full Analysis Set，F(xiàn)AS），60例納入符合方案集（Per Protocol Set，PPS）。

2.3 兩組手術(shù)療效比較 兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年生存率、2年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 兩組手術(shù)資料及術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)吻合口漏3例、直腸陰道瘺2例、肺部感染2例、排尿功能障礙1例、肺部感染1例、腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%;對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染5例、切口感染4例、排尿功能障礙4例、吻合口漏3例、深靜脈血栓3例、直腸陰道瘺2例、肺部感染1例、腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為76.66%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.380，P=0.001）。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展以及世界醫(yī)療水平的不斷提高，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代社會(huì)人們的手術(shù)需求。Weinstein等[10]研究者于1991年首次完成腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)。得益于外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌取得了快速發(fā)展并獲得了推廣應(yīng)用的機(jī)會(huì)[11]，然而如今腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌仍然存在爭議，并且限制了直腸癌根治術(shù)在直腸癌的推廣應(yīng)用，譬如：腹腔鏡根治術(shù)的技術(shù)難度、腫瘤種植情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、是否遵循了無瘤原則及術(shù)后標(biāo)本是否符合病理學(xué)檢查的規(guī)范等[12-14]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了開放手術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的臨床療效。

與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌具有以下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡根治術(shù)優(yōu)化了手術(shù)入路。（2）在腹腔鏡直視下具備更多角度的術(shù)野，具備更為清晰的術(shù)野，能更準(zhǔn)確地判斷、組織結(jié)構(gòu)解剖間隙及微小血管，能更徹底地清掃淋巴結(jié)，有助于識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢[15-16]。（3）手術(shù)在封閉的體腔內(nèi)進(jìn)行，減少了壁腹膜與臟腹膜的機(jī)械性損傷，減少了腹腔內(nèi)體液的流失和臟器的干擾與牽拉[17]。由此可見，腹腔鏡根治術(shù)不僅僅符合全腸系膜切除的要求和遵循腫瘤根治原則，同時(shí)亦符合快速康復(fù)外科的理念[18-19]。同時(shí)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)的操作更為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者及手術(shù)團(tuán)隊(duì)有更為苛刻的要求。

為了比較開放手術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌的臨床療效，本研究結(jié)果顯示，兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年生存率、2年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05）。提示，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌能有效縮短手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年生存率、2年無瘤生存率無差異。

綜上所述，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌更具有明顯優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer Statistics in China，2015[J].CA A Cancer Journal for Clinicians，2016，66（2）：115-132.

[2] Zhao T，Cheng J，Chai J，et al.Exploring Patterns and Trends with Selected CancerRates Reported by China National Cancer Registry：Alternative Perspectives and Findings[J].British Journal of Medicine & Medical Research，2015，8（11）：896-918.

[3]馬雪玲，王玉玨.結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（16）：1463-1465.

[4]王錫山.結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（6）：621-623.

[5]陳功.2017年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)結(jié)直腸癌研究進(jìn)展解析[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：668-673.

[6]趙任，蔣奕玫.直腸癌外科手術(shù)治療進(jìn)展[J].外科理論與實(shí)踐，2016，21（6）：468-471.

[7] Mace A G，Pai R K，Stocchi L，et al.American joint committee on cancer and college of american pathologists regression grade：a new prognostic factor in rectal cancer.[J].Diseases of the Colon & Rectum，2015，58（1）：32-44.

[8]郭永鋒，張洪偉，李祎龍，等.兩種內(nèi)外括約肌間切除術(shù)術(shù)式對(duì)Ⅱ Ⅲ期低位直腸癌保肛患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)隨訪生存率及并發(fā)癥的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（5）：585-587.

[9]姚宏偉，劉蔭華.基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的腹腔鏡直腸癌手術(shù)療效評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志，2017，55（1）：28-31.

[10] Weinstein R S，Jakate S M，Dominguez J M，et al.Relationship of the Expression of the Multidrug Resistance Gene Product（P-Glycoprotein）in Human Colon Carcinoma to Local Tumor Aggressiveness and Lymph Node Metastasis[J].Cancer Research，1991，51（10）：2720-2726.

[11]曾國祥，鄔善敏.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（3）：557-560.

[12]鄭民華，馬君俊.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)與爭議[J].中華消化外科雜志，2017，16（8）：782-786.

[13]肖毅.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)爭議與共識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志，2018，38（2）：175-178.

[14]戴衛(wèi)星，蔡國響.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的爭議與進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志，2016，31（3）：212-218.

[15]李志民.直腸全系膜切除術(shù)中盆腔神經(jīng)植物保護(hù)治療體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（14）：100-101.

[16]申占龍，葉穎江，Atallah S，等.直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除解剖層面及盆腔神經(jīng)保護(hù)[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（8）：847-849.

[17] Han W，Wang Y，Qi S，et al.Observation of the effect of physical rehabilitation therapy combined with the medication on pelvic floor dysfunction：[J].Experimental & Therapeutic Medicine，2018，15（2）：1211-1216.

[18]張忠濤，姚宏偉.再談經(jīng)肛全直腸系膜切除的進(jìn)展、爭議及前景[J].中國實(shí)用外科雜志，2018，38（1）：65-67.

[19] Boroumand S，Moeini M.The effect of a text message and telephone follow-up program on cardiac self-efficacy of patients with coronary artery disease：A randomized controlled trial[J].Iranian Journal of Nursing & Midwifery Research，2016，21（2）：171-176.

（收稿日期：2018-12-29） （本文編輯：程旭然）