71例兒童骨科患者應用自體血回輸的回顧性分析

聶桑，黎浪，蔡宏偉

（中南大學湘雅醫院 麻醉科，湖南 長沙 410005）

近年來，圍術期血液保護成為熱點，自體血回輸（intraoperative salvage autotransfusion, ISA）作為一種節約用血的有效手段，在臨床上得到了廣泛的應用。而與傳統的異體輸血相比，自體血回輸（ISA）在避免異體輸血不良反應、減少疾病傳播、減少異體輸血量及降低患者血液費用等方面體現了明顯優勢[1-4]，因此在出血量較大的骨科手術中得到了廣泛應用。與成年人相比，兒童對圍術期大量失血、低血容量的耐受性大幅降低，相應的術中輸血率明顯增加[5]。目前有研究[6-7]表明，在兒童脊柱矯形手術中，ISA并不減少術中對異體血的需求，甚至可能影響術后凝血功能，引起暫時性血尿等。為進一步探討ISA在接受骨科手術的兒童患者中的應用效果，本文回顧性分析近1年兒童骨科手術中應用ISA的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過查閱電子病歷系統，收集2018年1月至2018年12月在本院接受骨科擇期手術聯合使用自體血回輸的71例患兒的病例資料。

1.2 觀察指標

收集的臨床觀察指標包括患兒年齡、性別、體重、術中出血量、自體血回輸量、術中及術后異體血輸注量、術后傷口引流量、術后住院日；術前及術后1、3、5和7 d的血常規［血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、紅細胞壓積（hematocrit,HCT）、 血 小 板（platelets, PLT）］、 凝 血 功能［活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）]、 肝腎功 能 [血 肌酐（creatinine, Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、總膽紅素（total bilirubin, TB）、 直 接 膽 紅 素（direct bilirubin, DB）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase, GOT又稱AST）、谷丙轉氨酶（glutamic pyruvic transaminase, GPT又稱ALT）］的變化。

1.3 血液收集、洗滌及回輸方法

血液回收均使用Cell Saver 5+型自體血液回收機及配套一次性抗凝吸引管道（Heamonetics公司，美國），連接管道系統、儲血過濾網、血液回收罐，通過負壓吸引，先預充50～100 ml抗凝劑到儲血罐，抗凝劑常規配制0.9%生理鹽水500 ml加入肝素25 000 u，將手術創面上血液回收到儲血罐內，同時根據術中的出血量調節肝素的滴速，經過儲血器多層膜過濾，清洗儲存的血液后向患者回輸。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0統計軟件對數據進行統計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，連續變量的重復測量采用重復測量設計的方差分析進行比較。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料情況

納入本研究的患兒年齡3～16歲，平均（12.5±3.3） 歲， 體 重 14.0～80.0 kg， 平 均（42.78±14.37）kg；男37例，女34 例。術中出血量（1 446.99±629.66） ml，術中自體血回輸總量18 000 ml，平均（492.65±202.46）ml，術中有 57 例患兒輸注了異體血，輸注量為（533.80±369.92） ml，平均手術時間（213.38±74.46）min，術后引流量（679.25±452.03） ml， 術 后 平 均 住 院 日 為（12.68±3.66）d，術后輸注異體血的患兒有2例，接受脊柱側彎矯形手術的患兒55例，接受股骨及骨盆手術17例。

2.2 各時間點血常規變化情況

患兒 Hb、HCT在術后1、3、5和 7 d均低于術前（P=0.000），術后3 d的Hb比術后1 d低（P=0.001），術后3 d的HCT比術后1 d低（P=0.007），Hb和HCT至術后5 d均開始升高；患兒PLT在術后1、3 d均低于術前（P=0.000），術后5、7 d回升至術前水平；

PT在術后1 d較術前延長（P=0.044），術后3 d恢復術前水平，FIB術后1 d較術前降低（P=0.000），術后3 d代償后高于術前水平（P=0.014），APTT術后改變與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 患者肝腎功能變化情況

患兒術后1 d時TB和DB均明顯高于術前（P=0.001），仍在正常范圍內，且術后3 d恢復術前水平，Cr、BUN、AST和ALT術后改變與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 患者術前及術后1、3、5和7 d血常規及凝血功能結果比較 （±s）

表1 患者術前及術后1、3、5和7 d血常規及凝血功能結果比較 （±s）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與術后1 d比較，P＜0.05；3）與術后3 d比較，P＜0.05。

時間 Hb/(g/L) HCT/% PLT/(×109/L) APTT/s PT/s FIB/(g/L)術前 133.83±6.36 40.26±1.52 231.66±68.38 38.30±3.26 14.24±0.54 3.65±0.61術后1 d 112.83±15.771） 33.95±4.801） 169.66±8.711） 39.38±3.50 15.42±0.911） 2.40±0.461）術后 3 d 95.16±17.991）2） 28.33±4.951）2） 165.33±59.851） 36.56±3.76 13.94±0.712） 5.40±1.161）2）術后 5 d 104.33±13.301） 31.23±4.271） 242.16±97.902）3） 34.40±1.95 13.74±0.252） 5.30±0.891）2）術后 7 d 105.50±10.591） 31.86±3.681） 271.83±105.562）3） 34.80±2.82 13.44±1.141）2） 4.18±0.982）F值 11.959 11.723 7.121 2.490 11.682 14.698 P值 0.000 0.000 0.001 0.085 0.037 0.000

表2 患者術前及術后1、3、5和7 d肝腎功能結果比較 （±s）

表2 患者術前及術后1、3、5和7 d肝腎功能結果比較 （±s）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與術后1 d比較，P＜0.05。

時間 Cr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) TB/(μmol/L) DB/(μmol/L) AST/(u/L) ALT/(u/L)術前 59.00±6.53 3.96±1.12 11.28±9.76 4.90±3.80 19.04±4.50 13.76±9.17術后1 d 64.55±14.16 3.83±1.62 19.66±10.461） 8.48±3.301） 29.22±8.80 13.40±2.81術后3 d 53.70±4.71 3.27±1.49 11.08±8.112） 5.06±3.412） 24.40±4.40 13.48±6.34術后5 d 53.75±10.04 5.10±1.22 10.16±6.082） 4.32±2.472） 22.69±7.18 18.40±10.15術后7 d 52.75±9.04 5.22±1.42 8.24±5.442） 3.80±2.182） 22.94±7.30 17.72±10.60 F值 4.18 2.18 7.46 10.39 1.97 1.23 P值 0.092 0.223 0.001 0.000 0.225 0.336

3 討論

目前有關ISA在成人手術中的應用及影響的報道很多，但在兒童患者中的研究較少。脊柱側彎矯形手術、股骨及骨盆手術是兒童骨科手術中風險較大的手術，主要特點是手術時間長、術中出血量大，是應用ISA的絕佳適應證。但由于在ISA回收、過濾、離心以后，回輸血中的血小板、血漿蛋白及凝血因子會大量丟失，紅細胞在這個過程中不可避免受到破壞，引起程度不等的溶血，血液中游離Hb濃度增加，導致TB及DB的升高[8]，當Hb濃度超過腎臟清除能力時，可能出現血紅蛋白尿，造成腎臟損害，甚至發生急性腎功能衰竭，可見ISA有可能對患者的凝血功能、肝腎功能產生負面影響。

LENNON[9]的研究表明ISA可以有效減少兒童和成人脊柱側彎矯形手術的異體輸血，NICOLAI[10]的研究表明在接受髖關節截骨手術的患兒中減少了82%的異體輸血率，并且無不良反應。但也有學者[11-12]認為，在接受脊柱側彎矯形手術的患者中應用ISA，雖然可以減少術中異體輸血，但術后傷口引流量和術后異體輸血仍然增加，可見并沒有因此減少患者圍術期整體的異體輸血，甚至還增加了患者的經濟負擔。本研究中，術中自體血回輸量為（492.65±202.46）ml，術中有57例患兒輸注了異體血，異體血免除率為19.72%，術后1～3 d Hb、HCT及PLT均有不同程度下降，至術后5 d開始回升，術后輸注異體血的患兒僅2例，可認為在一定程度上減少了術后輸血，節約了血源。術中失血殘留在紗布、手術無菌單上，失血受到污染、回收過程中的血紅蛋白破壞等，均可造成自體血回輸效率降低，影響術后Hb和HCT水平。KALRA等[13]研究發現ISA后，Hb和HCT雖較術前有所下降但差異并無統計學意義，術后PLT明顯下降。進一步考慮到患兒低體重、低血容量的特點，術前禁食禁飲，術中失血、手術創面長時間暴露導致的體液丟失、第三間隙體液的轉移等因素的影響，推測ISA后患者Hb、HCT水平顯著下降的原因還可能與回收自體血Hb的破壞、圍術期血容量的改變和術后傷口滲出引流等因素有關，PLT在術后短時間內的降低可能與出血及創傷導致的血小板活化等消耗增加有關[14-15]。

許多文獻報道自體血回輸后可能發生凝血功能障礙，關于其發生的機制有多種說法，TAWES[16]等認為是由于經洗滌的自體血大量回輸后引起的稀釋性凝血病；MAYER[17]等認為是由于凝血因子與組織接觸而耗損導致的消耗性凝血病；BULL[18]等認為是由于血小板和白細胞的激活，離心過程中血小板沉淀在離心罐壁上，由于機械刺激產生白細胞趨化物，促進凝血；也有人認為術中局部使用凝血酶和明膠海綿也可能發生凝血功能障礙[19]。本研究中，術后1 d時PT較術前顯著延長，FIB和PLT較術前顯著降低，均仍在正常范圍內，且APTT無明顯變化。本研究未發現有患兒術后出現凝血功能異常、出血不止的現象，可見ISA對患兒凝血功能無明顯不利影響，與相關研究[13，20-24]結果一致。目前關于自體血回輸量的安全范圍尚無統一定論，多認為在1 000～3 000 ml，但對于體重及血容量差異較大的兒童患者來說，自體血回輸量的安全范圍更難界定。張慧敏等[25]的研究表明，在接受脊柱側彎矯形術的兒童患者中，當回輸血量超過循環血容量的50%時，對凝血功能影響較大，低于循環血容量的50%時，凝血指標可較快恢復。因此術中應注意密切監測患兒凝血功能，在術中及時補充凝血因子等其他血液成分，減少術后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術后并發癥的發生。

KALRA等[13]通過研究證實ISA患者術后24 h膽紅素水平升高，但仍在正常范圍內，尿素氮、肌酐及肝酶水平變化不明顯，說明術后肝腎功能無異常。石云等[26]發現ISA患者術后TB、DB升高明顯，這可能與回輸的自體血內游離Hb含量較高有關，回輸后會導致血漿游離Hb升高，而血漿中的游離Hb主要通過與結合珠蛋白結合后輸送至肝臟分解，因此一旦升高的游離Hb超過結合珠蛋白的結合能力時，大部分通過腎臟排泄，形成血紅蛋白尿。本研究結果顯示，患兒術后1 d的TB及DB較術前明顯升高，仍在正常范圍內，且術后3 d恢復，術后Cr、BUN、AST及ALT變化不大，患兒在術后無血紅蛋白尿及其他腎臟損害的情況發生，可以認為ISA對患兒的肝腎功能指標沒有明顯不利影響。

綜上所述，在接受骨科手術的患兒中開展ISA有利于減少圍術期異體血的輸注，對患兒的凝血功能及肝腎功能沒有明顯不利影響。但術中仍需密切監測患兒的凝血功能，及時補充凝血因子等其他血液成分，減少術后滲血、凝血功能障礙及切口延遲愈合等術后并發癥的發生。