人參湯治療心腎陽虛型不穩定性心絞痛患者的臨床研究

朱德建，陳偉，王奇，孫霞，陳浩

(1.南京市溧水區中醫院，江蘇 南京 211200；2.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214071)

冠心病(CHD)具有高發病率、致殘率、病死率，嚴重威脅人類的健康。流行病學研究表明，本病好發于40歲以上的人群，男性發病率高于女性，但女性病死率高于男性。2010年世界衛生組織報告[1]，全球心血管疾病死亡人數約為1 700萬，占總死亡人數的30%，為首位死亡原因。2011年中國心血管病報告[2]表明，中國人群的心血管疾病患病率仍在增長，我國罹患心血管疾病者達2億之多，每年死于心血管疾病患者高達350萬。這些都充分表明了防治心血管疾病的重要性。1961年麻省弗明漢心臟研究中心在美國內科年鑒雜志發表了一篇關于評價多個因素與冠心病發病危險的前瞻性研究的文章，首次提出了冠心病“危險因素”的名詞和定義。近些年來心血管疾病危險因素越來越受到重視，主要分為兩大類，一類為可以干預的危險因素，主要為高血壓、高脂血癥、代謝綜合征、吸煙、超重或肥胖，另外一類為不可逆因素，主要為年齡、性別及心血管疾病家族史。后一類作為固定危險因素，所以主要研究焦點為第一類危險因素，預防和干預這些危險因素是防治心血管疾病的有效途徑。CHD的5型分類曾被廣泛接受，現為更好的診治，可分為急性冠脈綜合征(ACS)和慢性缺血綜合征兩型。不穩定性心絞痛(UA)作為ACS一種亞型，是一種介于慢性穩定性心絞痛和心肌梗死(AMI)的狀態。冠心病屬中醫學“胸痹”范疇，胸痹有虛實之分，人參湯補中助陽以治胸痹，偏虛者尤為適用。本研究通過對人參湯對心腎陽虛型UA患者的臨床療效、血脂水平變化，評價該方的療效，并探討人參湯對脂質代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月—2017年1月南京中醫藥大學無錫附屬醫院心血管科住院UA(心腎陽虛證)患者60例，按隨機數表法分組。其中治療組30例，年齡65.67歲；男23例，女7例；CCS心絞痛Ⅱ級9例，Ⅲ級18例，Ⅳ級3例。對照組30例，年齡63.49歲；男19例，女11例;CCS心絞痛Ⅱ級7例，Ⅲ級21例，Ⅳ級2例。兩組患者一般資料比較,無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷參照《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[3]。中醫診斷參照1994年的《中醫病證診斷療效標準》[4]及2008年的《中醫內科常見疾病診療指南中醫病證部分》[5]，選取證屬心腎陽虛型患者。心腎陽虛證：胸悶心痛，心悸，神疲，面色白，四肢不溫；舌質淡，苔薄白，脈沉細遲。

1.3 納入標準

1)符合上述UA西醫診斷標準且中醫辨證為心腎陽虛證患者；2)受試者年齡30～80歲；3)患者知情同意。

1.4 排除標準

1)有嚴重肝、腎等重要臟器衰竭患者；2)有精神疾病史；3)高血壓危象、急性心肌梗死及惡性心律失常者。

1.5 治療方法

對照組參照文獻[3]給予西藥標準治療,抗心肌缺血、抗栓(抗血小板、抗凝),給予他汀類藥物治療等。治療組在對照組的基礎上加服人參湯。組方為黨參、干姜、白術、甘草各9 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。兩組患者均治療2周。

1.6 觀察指標

1)中醫癥候變化：包括主癥和次癥的變化；2)GRACE風險評分；3)心電圖、血脂水平變化。

1.7 療效評價標準

中醫癥候積分評價參照文獻[5]制定。主癥：胸悶、胸痛，分無、輕、中、重四個等級，分別積累0、2、4、6分；次癥：心悸、氣短、乏力、面白、畏寒、四肢不溫，分四個級別，但積分分別為0、1、2、3分；舌質淡胖、脈沉細遲各積1分，正常積0分。顯效：癥候積分減少≥70%；有效：癥候積分減少≥30%，<70%；無效：癥候積分減少<30%；加重：癥候積分不減少，或者增加。

心電圖療效評價參照中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常會的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[6]。GRACE風險評分跨度為0～372分。積分≤108分為低危；積分>109，<140分為中危；積分≥140分為高危。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 兩組中醫癥候療效比較

治療后，治療組總有效率86.7%高于對照組60%(P<0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組中醫癥候療效比較

注：與對照組比較，■P<0.05。

2.2 GRACE風險評分比較

患者GRACE積分兩組治療后下降均不明顯(P>0.05)；但治療后治療組優于對照組(P<0.05)。具體情況見表2。

表2 GRACE風險評分及風險類型比較

注：與本組治療前比較，△P>0.05，與對照組治療后比較，■P<0.05。

2.3 心電圖療效比較

治療組心電圖總有效率80%，對照組為53.3%，有統計差異(P<0.05)。具體情況見表3。

表3 兩組心電圖療效比較

注：與對照組比較，■P<0.05。

2.4 血脂水平變化

治療后兩組TG、LDL-C水平均下降，組內及組間均有統計差異(均P<0.01)。兩組TC水平與治療前比較，有統計學意義(P<0.01)；治療后治療組顯著優于對照組(P<0.05)。HDL-C水平治療后兩組內及組間比較無統計學差異(P>0.05)。具體情況見表4。

表4 兩組血脂水平比較

注：與本組治療前比較，△P>0.05，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05，■P<0.01，★P>0.05。

3 討論

UA患者臨床情況變化大，改善則向穩定型心絞痛好轉，斑塊穩定、胸痛緩解；惡化則可能導致心肌梗死的發生。隨著治療的干預，心肌缺血的程度在變化，病情的風險在變化，所以應密切對個體進行評估，確定危險的層次。危險分層可助早期識別中高危的患者，以采取適當的措施；危險分層還能預測患者的預后。臨床上除了動態復查心電圖及cTn、BNP、hs-CRP等生化指標，還可利用風險評分模型GRACE進行風險評分。GRACE風險評分建立在GRACE的研究基礎上，綜合評估了年齡、心臟驟停的發生、心率、收縮壓、killip分級、心電圖ST段改變、心臟標志物、肌酐水平等8個變量；能夠很好的預測UA患者的住院期間及未來6個月的心肌梗死或死亡風險[7-8]。

本病屬中醫學“胸痹心痛”范疇；為本虛標實之病證。臨床采取豁痰化瘀的“通”法治療，可暫緩心痛，但復發者并不少見；終究其因乃陽氣虛衰，以“補”法振其陽氣，扶正才能固其根本。“胸痹心中痞，人參湯亦主之”，以溫中助陽治療虛寒性胸痹，豐富了胸痹的治法。方中干姜辛熱燥烈溫中，人參、白術、甘草益氣健脾補中。四藥一溫三補，溫補并用，振奮陽氣，消除陰寒，則胸痹諸癥可愈。既往研究提示，人參湯治療虛寒型不穩性心絞痛有一定效果[9-10]；此外還有著良好的衛生經濟學效應可減輕醫療負擔[11]。實驗研究表明人參湯可改善大鼠血液流變學[12]及抗心肌缺血[13]，從微觀上證實了人參湯的作用。

本研究提示，人參湯可減輕癥狀、改善心電圖缺血損傷表現、降低LDL-C、TG及TC水平，對UA有效；但對HDL-C的影響較弱，未能得到提高，可能與納入樣本量過少相關，期待今后的大樣本的觀察，此外還可挖掘其他能明顯提高HDL-C水平的方藥，以完善治療體系。此方降低GRACE風險評分作用欠佳，GRACE風險評分對UA的心肌梗死及死亡率有重要預測價值，此次研究未納入高危患者，可能與此有關；但需說明的是，GRACE風險評分對低中危風險層次的患者，可評估遠期的復發及預后，還可為之制定恰當的二級預防，所以對中低危患者仍有意義。