《傷寒論》指導脈診的客觀化教學改革與實踐

貴州中醫藥大學基礎醫學院，貴州 貴陽 550025

中醫治療疾病講究望、聞、問、切四診合參，從整體角度辨證論治，每一診法都具有重要的現實及理論意義，而在中醫完整的理論體系中，尤以脈診極具理論和實用價值。脈診既是中醫診斷學的重要內容，也體現著中醫診法的特色，并為探究病因病機、識別病位病性、指導辨證論治及預測療效等方面提供重要依據[1-2]。中醫脈診主要是醫者診按患者之橈動脈搏動后，通過脈象的部位、至數、長度、寬度、力度、流利度、緊張度及均勻度等八個方面綜合分析出脈象結論，為臨床辨病提供依據，但由于醫者診察水平參差不齊，加之易受主觀因素的影響出現較大的差異，進而導致脈診結論不能為臨床辨病提供依據，因此，如何規范的傳承與學習脈診技能顯得尤為重要。

1 《傷寒論》中脈診特點概括總結

《傷寒論》作為我國第一部集理、法、方、藥為一體的闡述多種外感疾病并注重辨證論治的重要著作在中國醫學史中發揮著重要的作用。該書共記載原文398條，而涉及脈象內容超過三分之一，其提出的完整六經辨證體系更是為臨床脈診的運用奠定了基礎和指明了方向。

1.1 《傷寒論》中脈診的脈法闡釋 《傷寒論》原文中主要在“辨脈法”和“平脈法”兩段中論述了脈診的原理及其理論實踐。辨證中陰陽為總綱，而《傷寒論》中陰陽也是辨脈之總綱，脈象中別之于陽陰區分陽證與陰證。其中“辨脈法”主要論述了脈所主病。首先指出了各種脈象的體狀特點，不同的脈象特點即代表不同的病情，同時也指出以脈的浮沉分候表與里，從而辨別病情之深淺，若表與里無區別，則病位難確定，病情難概之，病亦難治之；其次“辨脈法”也從脈象辨別正邪虛實，指出正氣虛則脈亦虛，邪氣實則脈亦實，至于寒熱之區別，沉脈與遲脈主寒，浮脈與數脈主熱。“平脈法”主要論述了常脈，包含了人之常脈與人之病脈。人之常脈中著重指出了診脈主要以診寸口脈為主，此處為手太陰肺經循行所過，因百脈朝于肺，飲食入胃又變見于氣口，故而可候全身臟腑之氣血。

1.2 《傷寒論》中脈診的脈象梳理 張仲景在《傷寒論》一書中主要從三陽和三陰概括外感疾病的發展規律及不同階段的病理特點。外感病中以外感熱病為主，同時伴有表邪，其脈應以浮脈為主，據因人而異的體質及相兼證不同，同時伴見其他復合脈。導致外感病的致病因素，尤以感受寒邪為主，而寒邪作為陰邪最易傷陽，若陽氣不足則疾病易入三陰經，其脈象即為微脈、沉脈以及其復合脈最為常見。通過對比分析《傷寒論》原文，其脈象主要包括單類脈和復合脈兩類，在單類脈中浮脈原文記載最多，其次為微脈，而在復合脈中以浮脈復合脈象最為多見，其次為微脈復合脈，表明《傷寒論》的外感發病規律、致病特點與所載脈象相吻合，確為《傷寒論》確立扶正與祛邪的治療大法提供了重要依據。除脈象外，最為重要的即是診脈方法，雖然書中記載的診脈部位較多，但結合目前的臨床實際，多以“寸口診法”為主，此與《傷寒論》原文中記載的方法也相一致。以上不管是脈象或是脈位都和實踐相一致，對中醫診斷學的客觀化教學也提供了有力的依據。

1.3 《傷寒論》中脈診論病之轉變進退 《傷寒論》中脈象的變化不同程度上也反映出疾病的轉歸及預后，因疾病是處于動態變化的過程，病變亦脈變。太陽病篇中屬風寒表實證時脈象表現為浮緊，而當邪未祛表已虛時轉為風寒表虛證，其脈象也轉變為浮緩，此為從脈象的變化判斷疾病病情的轉變；又如文中“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈數急者，為傳也。”原文中的“脈靜”指原太陽病中所得之脈象未發生轉變，故不傳。當“脈數急”時，因脈象變而病情亦變，故為傳。此為從脈象的變化推斷出疾病的轉歸；再如文中記述的如脈緊、脈微或脈緊反去等脈象的變化，則是從脈象的變化判斷疾病的兇與吉。

2 脈診理論指導脈診客觀化研究的方向與現實意義

因脈診具有重要的科學內涵與現實意義，一直是中醫診斷學的教學重點，也是教學中的難點[3]，因為傳統的脈診易受醫者的臨床經驗和個人感悟影響，正如《脈經》云：“脈理精微，其體難辨，心中了了，指下難明”，無客觀的評判標準，就會導致脈象的結論重復性差和準確性不夠精準。而脈診的客觀化就是通過構建中醫傳統脈診理論與臨床實踐之間的平臺，使得脈診能夠廣泛的應用到臨床，從而提高脈象的準確性和可重復性。

2.1 脈診客觀化的研究方向 隨著中醫藥現代化的不斷發展，如能在遵循脈診理論的前提下進行脈象的多維信息采集和分析，將為脈診的標準化診病提供較為客觀的參考依據，但近些年來，針對脈診的客觀化研究雖比較集中，但筆者認為其研究方向應從幾方面進行改革實踐。第一，盡可能建立采集脈診信息的規范性。脈診信息因人、因時而異，如能將客觀化研究中要求的標準化與脈診的個性化相一致，必能為脈診的規范研究提供可靠的數據來源；第二，盡可能完善詳備的脈診分析方案。脈診的意義在于辨證診治，將采集的脈診信息進行正確的分析是診病的關鍵，如能將采集的數據通過處理、提取、分析和挖掘后應用到實際臨床中，必能使患者的脈診信息與其生理、病理狀態相聯系，提高診病的準確性；第三，盡可能建立并完善某一病的理想評定標準。脈診的客觀化最大的問題在于標準化不一，如能建立大家一致認定的某種疾病的脈象評判標準，再通過數據挖掘與建立認可的模型，將提高臨床診斷的準確性和療效性。

2.2 進行脈診客觀化教學的可行性分析 脈診作為中醫診斷學中的重點及難點內容，不僅在理論課中是學習的難點，在實訓課中也是考試的重點，更是學生走向臨床必備的技能之一。目前的中醫診斷學之脈診教學主要以理論講授為主，輔助于一些體驗式練習[4-5]。但脈象的錯綜復雜使得學生很難領會與理解，導致在教學方法和教學效果中一直不夠透徹與實際，學生的學習熱情也受到了極大的挑戰。脈診的理論來源于實踐也將以實踐的形式服務于臨床，只有通過勤加練習不斷總結脈診理論，才能提升指下感覺的準確性，如能將可靠的客觀化儀器輔助于教學將促進脈診教學效果的提升。

脈診的客觀化研究始于20世紀60年代，主要通過多學科合作的形式研發出脈診儀應用到臨床與教學中，目前有關脈診儀的硬件、軟件都有了長足的發展，尤以上海中醫藥大學研發的ZM系列脈診儀應用廣泛，已能夠識別出常見脈象如浮脈、沉脈、數脈、澀脈等16種脈象[6]。在脈診教學中，在講述完脈診原理和理論部分后，即可在脈診儀上開展高頻率的基于真實脈象的指感特征識別與體會，如能堅持使指下感覺形成指感記憶，則對于脈象的準確真實判定至關重要，不僅可提升學生的學習興趣，突破脈診的“心中了了，指下難明”也不再是難事。

3 脈診實訓教學的探索與實踐

脈診作為一種理論性極強且操作又極細致的診法歷來是“教師教的沉重、學生學的傷心”，但“切而知之謂之巧”亦說明脈診是一種可通過技能訓練達到強化記憶的診法。以貴州中醫藥大學為例，學生在診脈識脈方面的欠缺體現在外出參加各級各類中醫藥技能大賽上的成績差強人意，尤其是中醫學專業認證后，對學生的培養要求進一步提高，使筆者意識到單純的理論教學已不能滿足于學生的實際需求和臨床的實踐要求，故為了強化中醫實踐教學環節、突出中醫實踐教學特色，筆者不斷探索并改革更有利學生實際的教學方法。在我校涉及脈診的教學內容包括兩門課程，分別是中醫診斷學和中醫四診實訓，筆者對于脈診的實訓教學分兩個階段進行。

第一階段，在中醫診斷學中講授理論內容后，在課堂上進行切脈訓練，重點是平脈的表現及其生理差異。切脈訓練分兩步驟進行，首先是根據診脈的方法與步驟體會平靜時本人的脈象，根據脈象的表現填寫“脈象八要素分析表”，然后活動后再次采集本人的脈象，并與平靜狀態下的脈象進行對比，通過體會正常脈象不同狀態下的表現，加深對脈象的認識和理解；其次，分小組進行診脈訓練，五人為一組，相互之間診脈并記住對方的脈象特點，然后先蒙蔽一人雙眼后切按剩余四人的脈象，后逐人進行同樣的切按識別，詳細記錄被診者的脈象特點，并完整敘述。通過第一階段的切脈訓練，體會本人和他人的不同狀態下的脈象特點，學生不僅訓練了選指、布指、運指的標準手法，對常脈的脈象特征和生理差異有了較深體會，對不同狀態下脈象的變化也有了透徹的掌握，而且能將理論知識融會貫通，在實踐中體驗切脈的過程，加深對脈象的認識。

第二階段，重在脈診的客觀化訓練與實踐。首先在“脈象模型手”上進行切脈的強化訓練，我校引進的脈象模型手每套四臺，涵蓋16種脈象，訓練內容包括脈診的方法(主要是選指和布指容易出錯的內容)、運指的手法(診脈時根據不同的脈象選用舉法、按法、尋法、循法、單按法與總按法識別脈象，體會如浮脈與沉脈表現出的脈位淺深、遲脈與數脈表現出的頻率快慢、實脈與虛脈表現出的脈力強弱等內容)以及記錄儀器上每一種模擬脈象的特點并與書本上記錄的脈象特點相對比(指下對脈象特點的描述是否符合教材中如舉之有余按之不足、往來流利應指圓滑、浮大中空如按蔥管等脈象特征)，通過在“脈象模型手”上的訓練，學生對較為簡單的如指下脈位的淺深、脈率的快慢、脈力的強弱以及有無歇止等基礎知識形成了深刻的記憶；其次通過“智能化脈象儀”分別檢測實驗者在安靜狀態下和活動后的脈象特點，并根據系統得出的脈象結論結合提示的問題進行辨證論治，最后得出臨床結論。該種模擬體驗最大益處不僅在于體會整個診脈的過程(如儀器連接體現診脈部位、取脈過程體現運指手法等)，更能提高學生的學習興趣和獨立思考能力，理論聯系實際，加深記憶[7]。

4 脈診客觀化教學的效果評價

通過以上兩個階段對脈診的訓練學習，學生不僅強化了專業理論知識、訓練了指感、練就了熟練的實踐操作水平，更是培訓了學生牢固的職業能力以及高效的團隊協作。為檢驗學生脈診客觀化教學的效果以及實際參與全過程評價后的改變，針對我校2017級中醫學3班所帶學生80人進行了問卷調查，發放調查問卷80份，回收符合要求的有效問卷80份，回收率100%。根據調查問卷設置的內容，統計結果分析，90%以上的學生認為采用客觀化教學較傳統教學法能夠激發自身的學習興趣、促進自己變被動學習為主動學習，單獨分析問題及解決問題的能力也進一步得到提升。結果見表1。

表1 脈診客觀化教學的效果評價結果 [n=80，例(%)]

5 結語

隨著《中醫藥法》的出臺，中醫藥勢必會繼續發揮它的優勢，但如何應用好現代的實驗方法和高精尖的實驗技術去探究中醫基礎與中醫臨床的無縫銜接、培養當代中醫藥學生能夠合理利用中醫的現代化和客觀化，教學模式和方法的不斷改革勢在必行。脈診的客觀化研究就是基于《傷寒論》中脈診特點的理論指導，因為客觀化研究不能超出中醫脈象的自身特點，所以在實踐中最能反映采集信息的準確性，通過寸口脈診三部九候的基本要求采集脈象信息，不僅在遵循中醫整體觀念和辨證論治模式下設計了脈診的操作與運用，而且能夠獲取采集脈象多維信息的技術和脈象分析方法，在揭示并判斷脈象與疾病及證候之間的相關性與連續性方面體現出傳統脈診的精髓，為中醫臨床辨證施治提供了客觀的依據。