154例小兒急性化膿性扁桃體炎的回顧性分析?

安 云，張葆青

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250355； 2. 山東中醫藥大學附屬醫院兒科， 濟南 250011)

小兒急性化膿性扁桃體炎屬于中醫學“爛乳蛾”范疇，是兒科常見病和多發病，以咽喉紅腫、疼痛劇烈、喉核急性充血、表面附有點片狀腐物為主要臨床表現，可伴高熱、畏寒、乏力等癥狀。多數患兒預后良好，若久病體虛或邪毒久滯喉核易致病情遷延，反復發作。本研究回顧性分析了我院兒科病房154例確診為急性化膿性扁桃體炎患兒的臨床情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2016年11月19日至2017年11月19日期間于山東中醫藥大學附屬醫院兒科病房確診為急性化膿性扁桃體炎患者共154例。

1.2 一般情況

男性80例，女性74例，男女比例為1.08∶1；年齡：半歲～13歲，其中<3歲12例(7.80%)，3～10歲138例(89.61%)，>10歲4例(2.60%)，年齡最小者10個月，最大者13歲。

1.3 診斷標準

參照《諸福棠實用兒科學》[1]中相關診斷標準制定。臨床表現為高熱不退、咽痛等，或伴乏力、頭痛、精神欠佳等癥狀。查體可見扁桃體腫大、充血腫脹，表面可見點、片狀黃白色膿性分泌物，頸部和(或)頜下淋巴結腫大伴有壓痛。

2 方法

收集2016年11月19日至2017年11月19日期間于山東中醫藥大學附屬醫院兒科病房經確診為急性化膿性扁桃體炎患者共154例，通過信息采集方式收集患兒的一般情況、發病相關因素(包括發病季節、誘因等)、臨床表現、實驗室檢查等建立數據庫，并通過SPSS20.0軟件進行描述性統計分析，總結證型分布，探討證型與病毒感染關聯性及中藥使用頻次和總體有效率。

3 結果

3.1 病例特點

3.1.1 發病季節 圖1顯示，本病四季均可發病，春季和冬季是本病的高發季節，分別占本年份的31.17% 和31.82%。

圖1 154例患兒不同季節發病例數

3.1.2 發病誘因 因外邪侵襲發病者85例(55.19%)，其中感受風寒者8例，風熱外侵者47例，飲食不節者45例(29.22%)，無明顯誘因及其他原因者24例(15.58%)。

3.1.3 臨床表現 病例中大多有發熱、咽痛、咽干咽癢等臨床表現，其中發熱者132例(85.71%)，咽痛者127例(82.47%)，咽干咽癢者102例(66.23%)，約半數患兒出現鼻塞、咳嗽等癥狀，體檢中頸部及(或)頜下淋巴結腫大者82例(53.25%)。

3.2 中醫分型論治

參考《實用中醫兒科學》[2]，根據臨床癥狀辨證分型如下。

3.2.1 風寒外侵證 8例(5.20%)，表現為惡寒重、發熱輕、咽痛、咳嗽、舌紅苔薄白、脈浮緩，治以疏風散寒、利咽消腫，疏風散寒多選用蜜麻黃、桂枝、荊芥、紫蘇葉，利咽消腫多選用射干、馬勃、生甘草等。

3.2.2 風熱犯喉證 47例(30.52%)，表現為咽干疼痛、吞咽加重、發熱咳嗽、舌紅苔黃、脈浮數，查體可見扁桃體充血紅腫。本證以疏風清熱、利咽消腫為治則，選藥多為金銀花、連翹、黃芩、浙貝、桔梗、天花粉、馬勃、射干、赤芍、生地等。

3.2.3 濕熱內蘊證 55例(35.71%)，表現為咽痛、發熱、纏綿難愈、精神不振、納呆、舌紅苔厚膩、脈滑數，扁桃體布滿膿性分泌物。以化濕清熱、利咽解毒為此證治療大法，多用豆蔻、藿香、茵陳、滑石、連翹等藥物化濕解毒，射干、貝母、牛蒡子、僵蠶等藥物利咽消腫。

3.2.4 肺胃熱盛證 30例(19.48%)，表現為咽痛劇烈有灼熱感、高熱、痰黃質黏、口渴喜飲、口臭、腹脹、大便秘結、舌紅苔黃厚、脈洪大，治宜瀉熱解毒、利咽消腫，以金銀花、連翹、梔子、黃連、石膏、天竺黃、馬勃、桔梗等為主藥。

3.2.5 食滯化熱證 14例(9.09%)，表現為咽痛、吞咽加重、咽干咽癢，伴發熱、不思乳、脘腹脹滿、大便酸臭、舌質紅、苔厚膩、脈滑數。本證患兒多有飲食不節史，食，口臭治以消食導滯、清熱消腫，用藥方面，消積滯多用焦山楂、神曲、雞內金等，清解積熱用金銀花、連翹，利咽消腫用射干、馬勃、牛蒡子等。

3.3 實驗室檢查

圖2、3顯示，通過對患兒血常規+C反應蛋白、咽拭子、鼻拭子及血液等取樣化驗，統計結果顯示，絕大多數患兒的血常規+C反應蛋白中白細胞計數明顯升高，半數患兒中性粒細胞絕對值、C反應蛋白升高，表明急性化膿性扁桃體炎患兒主要以細菌感染為主；鼻、咽拭子統計結果顯示，流感病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒是主要的合并病毒，但感染率相對于細菌感染并不高。

圖2 154例患兒血常規+CRP主要陽性指標統計表

圖3 154例患兒咽拭子、鼻拭子及血液標本陽性指標統計表

3.4 證型與病毒分布

表1顯示，統計結果表明，各證型可合并多種病毒感染，其中濕熱內蘊證主要以肺炎支原體、EB病毒、流感病毒感染為主，尤以肺炎支原體感染為甚，風熱犯喉證主要以流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒感染為主，尤以流感病毒感染為甚，肺胃熱盛證主要以流感病毒為主，其他證型感染的病毒差別不大。

3.5 中藥使用頻次

圖4顯示，本研究共納入住院患兒154例，共計處方154張，每張處方平均12.01味中藥，累計使用中藥1850次，涉及中藥79味，現將所用中藥使用頻次由高至低排列。

表1 154例患兒不同證型中的病毒分布

圖4 154例患兒使用頻次較高中藥及所占百分比

3.6 療效評價

參考國家中醫藥管理局實施的《中醫病證診斷療效標準》[3]。治愈: 咽部癥狀消失，扁桃體不充血、無膿點或被摘除；好轉: 咽部癥狀減輕，扁桃體膿點消除；未愈: 癥狀和體征無明顯改善。總有效率=治愈+好轉。

本次回顧性研究中，154例急性化膿性扁桃體患兒經治療痊愈123例(79.87%),好轉30例(19.48%),總有效率99.35%。

4 討論

急性化膿性扁桃體炎是小兒常見的外感疾病之一，3～10歲兒童為高發人群，四季均可發病，以冬春季節居多，絕大多數患兒以細菌感染為主，血象尤以WBC、CRP、GRA升高最明顯，少數患兒同時合并有MP-Ab、HSV、EB、ADV、COXB等病毒感染。該154例患兒中，其中合并有支氣管炎者25例(16.23%)，支氣管肺炎者15例(9.74%)，淋巴結炎者6例(3.90%)，急性上呼吸道感染者3例(1.95%)，中耳炎、喉炎各1例(0.65%)。因此目前臨床對細菌感染所致的化膿性扁桃體炎首選抗生素治療，而對于非細菌感染導致的則應積極尋求病因，同時不忘對癥治療其伴發疾病，防止并發癥，切勿“經驗性”使用抗生素。

流感病毒、HSV、ADV感染則多見于風熱犯喉證。此類病毒致病特點多為反復高熱、咽痛甚至糜爛，客于血脈肌膚發為瘰疬痰核等,而這些臨床癥狀與中醫的溫邪有相似之處。

從臨床表現與實驗室檢查歸納分析，MP-Ab、EBV感染有潛伏期且遷延難愈,其致病特點多為反復高熱、咽痛甚至糜爛，客于血脈肌膚發為瘰疬痰核等。在辨證分型方面當歸屬于濕熱內蘊證；流感病毒、HSV、ADV感染以驟然發病、持續高熱為特點，辨證分型多見于風熱犯喉證。以上幾種病毒均與中醫溫邪有相似之處。有關研究表明，中藥在這些特殊病毒感染的治療上亦有獨特作用。如虎杖對腺病毒、柯薩奇病毒、金黃色葡萄球菌均有較高的抑制作用[4]。黃芩抗流感病毒效果突出[5]，板藍根、貫眾、紫花地丁、大黃、金銀花對HSV和CVA均有不同程度的抑制作用,連翹可抑制HSV，羌活能降低流感病毒的感染力[6]，夏枯草、浙貝母對EB病毒有較好的抑制效果。

另外，浙貝、金銀花、馬勃、射干、連翹、甘草抑菌效果較佳，桔梗、石膏、梔子、玄參、生地、半夏、甘草則有很好的抗炎作用。

古代醫籍將本病稱為喉蛾、爛乳蛾、連珠乳蛾、風熱乳蛾等。“乳蛾肺經風火成，雙輕單重喉旁生，狀若蠶蛾紅腫痛，關前易治關后兇”[7]。《醫宗金鑒》指出，外感之邪侵襲肺經而致本病。中醫認為小兒為“稚陰稚陽”之體，易為邪氣所感，喉為肺之門戶，邪氣內侵首先搏結喉核而發病。《濟生方·咽喉門》指出:“攝養乖違，善餌丹石，多食炙博，過飲熱酒，致胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病者……皆風熱毒氣之所致耳。”小兒“肺常不足”“脾常虛”，加之過食肥甘厚味，以致食積壅滯脾胃而化熱，造成肺胃熱盛攻于喉部。《黃帝素問宣明論方》說：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也。”小兒素體陽盛，感邪易化熱，外邪入里化熱，痰、熱、食積相互搏結上攻咽喉，亦發為本病。綜上，本病多由外感邪氣內侵、邪熱入里而致肺胃熱盛、飲食不節、不當所致。

通過回顧性分析可以看出，本區域濕熱內蘊證、風熱犯喉證是最常見的證型，熱、濕為兩證病機之關鍵，治以解表清熱化濕、解毒利咽之法，往往能取得較好的治療效果。而對于不同的病原體，有針對性地選用特異性中藥對癥、對病菌治療，能明顯減輕患兒癥狀，大大縮短療程，更能體現出中醫藥治療小兒急性化膿性扁桃體炎的獨特優勢，值得進一步研究與推廣。