穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎的累積Meta分析?

王 坤，黃德裕，馬 林，李光耀，李衛(wèi)東，唐純志

(1.廣東藥科大學(xué)健康學(xué)院，廣州 510310； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院， 廣州 510405； 3. 中山市陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415； 4. 廣東省光與健康工程技術(shù)研究中心， 廣州 510310)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。CAG每年癌變率為0.5%～1%，伴有異型增生時(shí)癌變率更高，西醫(yī)目前以消除病因和對癥治療為主，但是否可逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮尚無定論[1]。中醫(yī)藥治療CAG優(yōu)勢突出，療效顯著[2]。近期大量臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，穴位埋線能提高臨床有效率。本研究擬對目前國內(nèi)外公開發(fā)表的穴位埋線治療CAG的隨機(jī)及半隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)及基于累計(jì)Meta分析模型的療效評價(jià)，以期為推廣穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎提供循證依據(jù)。

1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WF)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索年限為建庫至2017年12月31日，檢索策略采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合方式，中文檢索詞為(埋線or穴位埋線)and慢性萎縮性胃炎，英文檢索詞為(Embedding or Catgut embedding) and chronic atrophic gastritis。

2 資料與方法

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

從上述數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的穴位埋線治療CAG的隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)或僅提及隨機(jī)字樣的臨床對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；語言僅限于中英文能明確診斷為CAG，并有明確療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；設(shè)有觀察組與對照組，且每組病例數(shù)不低于15例，觀察組以穴位埋線為主并可配合其他療法；對照組除穴位埋線外的其他療法的文獻(xiàn)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)相似度過高的文獻(xiàn)；按發(fā)表時(shí)間順序剔除后發(fā)表的文獻(xiàn)；排除結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

2.3 質(zhì)量評價(jià)與資料提取

由兩名研究人員分別對同一篇文獻(xiàn)按照《Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊》文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改良Jadad 量表納入文獻(xiàn)評分，當(dāng)兩者出現(xiàn)分歧時(shí)應(yīng)由第三名人員裁決。提取所有納入文獻(xiàn)的一般資料和基本信息。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 11.0軟件進(jìn)行累計(jì)Meta分析，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，P>0.10認(rèn)為不存在異質(zhì)性，并用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量評估，I2≤31%可認(rèn)為各個(gè)研究是同質(zhì)的，I2>56%時(shí)提示各個(gè)研究存在較大異質(zhì)性，I2在兩者之間往往無法排除異質(zhì)性的存在。當(dāng)各研究間無顯著異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，找出異質(zhì)性來源，并對其進(jìn)行亞組分析。對連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)、分類變量采用優(yōu)勢比(OR),并采用 95% CI表示療效效應(yīng)量精確度。采用森林圖分析試驗(yàn)的有效性、可靠性，采用 Egger 檢驗(yàn)分析潛在的發(fā)表偏倚，P>0.05為發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

3 結(jié)果

3.1 檢索結(jié)果

圖1顯示，最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)后，通過查重、閱讀題目、摘要和全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終篩得17篇文獻(xiàn)[3-19]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

3.2 納入研究的基本特征

表1顯示，17個(gè)研究共納入病人1723人，其中觀察組886人，對照組837人。6個(gè)研究[3-4,9,13-14,18]的觀察組只應(yīng)用穴位埋線療法，9個(gè)研究[5-6,8,10-12,15-17]的觀察組為穴位埋線療法配合中藥治療，1個(gè)研究[7]的觀察組為穴位埋線配合溫針灸，1個(gè)研究[19]的觀察組為穴位埋線配合中藥、針刺。2個(gè)研究[4,18]的對照組應(yīng)用針刺治療，其余研究的對照組均采用藥物治療。

3.3 納入研究的結(jié)局指標(biāo)

表1顯示，有10個(gè)研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃鏡下黏膜改變(如炎癥、糜爛、充血等)比較2組總有效率，6個(gè)研究[5-6,9,14,16,18]根據(jù)癥狀積分比較2組總有效率，有4個(gè)研究[7,12,14,16]基于黏膜病理(如萎縮、腸化、不典型增生)改善情況比較2組總有效率，有2個(gè)研究[4,17]比較HP感染轉(zhuǎn)陰情況。

3.4 納入研究的埋線選穴

17個(gè)研究的埋線選穴頻率較高的有足三里(16次)、中脘(14次)、胃俞(12次)、脾俞(11次)、天樞(5次)、肝俞(5次)、三陰交(4次)。

3.5 納入研究的質(zhì)量評估

表2顯示，采用《Cochrane 評價(jià)員手冊》推薦的對偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改良的Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)，對17個(gè)納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊。

3.6 Meta分析結(jié)果

3.6.1 2組總有效率比較：(1)基于胃鏡下療效比較2組總有效率：圖2顯示，共有10個(gè)研究[3-4,8,10-11,13-17]基于胃鏡下黏膜形態(tài)改善比較2組總有效率，執(zhí)行普通Meta分析得OR值為3.53，95%CI(2.47，5.06)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.88,P<0.01)，異質(zhì)性較小(Chi2=3.71，P=0.93，I2=0)。采用固定效應(yīng)模型，按照發(fā)表時(shí)間先后進(jìn)行累計(jì)Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且具有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間為 2008年[OR=3.37，95% CI (1.39，8.15)]，后續(xù)研究加入均表現(xiàn)為 95% CI變窄，說明總體治療效應(yīng)值的精確性逐步增加。

在這其中有4個(gè)研究[8,10-11,16]治療組的措施為對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上加穴位埋線療法，將其效應(yīng)量合并，執(zhí)行普通Meta分析得OR值為4.89，95%CI(2.53，9.44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.72,P<0.01)，且異質(zhì)性較小(Chi2=2.05，P=0.562，I2=0)。

表1 納入研究的基本特征及結(jié)局指標(biāo)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

圖2 基于胃鏡下療效2組總有效率比較的累積Meta分析

有4個(gè)研究[3-4,13-14]治療組只用穴位埋線療法，將其效應(yīng)量合并執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為3.22，95%CI(1.94，5.33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.54,P<0.01),且異質(zhì)性較小(Chi2=1.47，P=0.689，I2=0)。

2個(gè)研究[15,17]治療組為穴位埋線聯(lián)合藥物療法，將其效應(yīng)量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為2.74，95%CI(1.08，6.94)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.12,P<0.05)，且異質(zhì)性較小(Chi2=0，P=0.99，I2=0)。

(2)基于癥狀積分2組總有效率比較：圖3顯示，有6個(gè)研究[5-6,9,14,16,18]基于癥狀積分，比較2組總有效率，將其效應(yīng)量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為5.92，95%CI(3.49,10.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.59,P<0.01)，異質(zhì)性較小(Chi2=5.18,P=0.394，I2=3.4%)，采用固定效應(yīng)模型，按發(fā)表時(shí)間先后順序進(jìn)行累計(jì)Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間為 2011年[OR=7.54，95% CI (2.26，25.14)]，后續(xù)研究加入均表現(xiàn)為 95%CI變窄，說明總體治療效應(yīng)值的精確性逐步增加。

圖3 基于癥狀積分2組總有效率比較的累積Meta分析

(3)基于黏膜病理改善情況2組總有效率比較：圖4顯示，有4個(gè)研究[7,12,14,16]基于胃黏膜病理改善情況，比較了2組總有效率，將其效應(yīng)量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為3.79,95%CI(2.29,6.26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.19,P<0.01)，異質(zhì)性較小(Chi2=3.18,P=0.365，I2=5.7%)。故采用固定效應(yīng)模型，按發(fā)表時(shí)間先后順序進(jìn)行累計(jì)Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定，且具有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間為 2013年[OR=2.57，95% CI (1.15，5.76)]，后續(xù)研究加入均表現(xiàn)為 95%CI可信區(qū)間變窄，說明總體治療效應(yīng)值的精確性逐步增加。

圖4 基于胃黏膜病理改善情況2組總有效率比較的累積Meta分析

3.6.2 2組HP感染轉(zhuǎn)陰情況比較 圖5顯示，2個(gè)研究[4,17]比較了2組HP感染轉(zhuǎn)陰情況，將其效應(yīng)量合并，執(zhí)行普通Meta分析，得OR值為6.15，95%CI(2.55,14.83)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.04，P<0.01)，無異質(zhì)性(Chi2=0.55,P=0.458，I2=0)。故采用固定效應(yīng)模型，按發(fā)表時(shí)間先后順序進(jìn)行累計(jì)Meta分析，OR值、95%CI均趨于穩(wěn)定且有較好的變化趨勢，總有效率最初被證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間為 2008年[OR=4.5，95% CI (1.39，14.52)]，后續(xù)研究加入均表現(xiàn)為 95% CI可信區(qū)間變窄，說明總體治療效應(yīng)值的精確性逐步增加。

圖5 2組HP轉(zhuǎn)陰情況比較的累積Meta分析

3.7 納入研究的發(fā)表性偏倚

圖6顯示，采用STATA 11.0軟件進(jìn)行Egger 檢驗(yàn)(P=0.319>0.05)，可認(rèn)為發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小。

圖6 發(fā)表偏倚的Egger檢驗(yàn)

4 討論

目前公認(rèn)的胃部病變模式是正常胃黏膜-慢性胃炎-萎縮性胃炎、腸上皮化生-不典型增生-胃癌。根據(jù)這一模式的演變過程，有效控制胃黏膜的炎癥病變、病理惡化及防止向胃癌轉(zhuǎn)變是臨床需要攻克的難題。

穴位埋線作為針灸的治療方法之一，是集刺激效應(yīng)、刺血效應(yīng)及生物反應(yīng)作用于一體的復(fù)合性治療方法。通過經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用達(dá)到扶正祛邪的目的，針對慢性萎縮性胃炎，符合《靈樞·終始》“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”的理論思想。且羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收對穴位產(chǎn)生的生理及生物化學(xué)刺激有效維持時(shí)間長，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸針刺時(shí)間短、累積效能低、療效難鞏固且易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

累計(jì)Meta分析是將同一研究目的的一系列臨床實(shí)驗(yàn)視為一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的整體，按照某一特定的次序(本文按照發(fā)表年代)，將各個(gè)納入的研究序貫相加，每增加1個(gè)研究后進(jìn)行一次累積的Meta分析，其可以反映隨著指定因素的變化，研究結(jié)果呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)的變化過程。因此，累積Meta分析不僅繼承了傳統(tǒng)Meta分析的優(yōu)點(diǎn)，又可以用于評估各研究對綜合結(jié)果的影響。

本研究采用累積Meta分析方法，系統(tǒng)評價(jià)穴位埋線治療CAG的作用。結(jié)果顯示，應(yīng)用穴位埋線治療CAG可以改變患者臨床癥狀，改善胃鏡下胃黏膜的炎癥、充血、糜爛狀態(tài)及胃黏膜病理狀態(tài)(如萎縮、腸上皮化生、不典型增生等)，消除HP感染，提高臨床總有效率，為臨床推廣提供重要的循證依據(jù)。由于本次系統(tǒng)評價(jià)存在以下局限性，如所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量均較低，存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，所納入研究采用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，僅納入國內(nèi)文獻(xiàn)，未對國外文獻(xiàn)進(jìn)行分析。基于以上原因，穴位埋線治療CAG的臨床療效仍需進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行牡难芯坑枰则?yàn)證。