游離甲瓣聯合第2趾骨復合組織瓣再造拇指

張俊，王群殿，于濤，袁云華，李凱，王健

（上海市浦東新區人民醫院 骨科，上海 201299）

拇指的功能占全手功能40%，拇指缺損后對手的功能產生嚴重影響，應對拇指缺損進行再造［1-5］。游離甲瓣聯合第2趾骨復合組織瓣再造拇指，使再造拇指得到良好的功能和美觀的外形。為了尋求更好的外觀與功能，我們對第2趾骨進行改良，本文對2012年1月-2018年6月采用游離甲瓣聯合改良或未改良第2趾骨復合組織瓣再造拇指17例進行回顧性分析，對比臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男14例，女3例；年齡20～46歲，平均34.4歲。按照是否對第2趾骨進行改良分為兩組，游離甲瓣聯合改良第2趾骨復合組織瓣再造拇指（改良組）8例，男7例，女1例；年齡20～45歲，平均33.8歲；致傷原因：機器絞傷6例，重物壓砸傷2例；缺損程度：Ⅲ度缺損5例，Ⅳ度缺損2例，Ⅴ度缺損1例；均為擇期手術。游離甲瓣聯合未改良第2趾骨復合組織瓣再造拇指（傳統組）9例，男7例，女2例；年齡23～46歲，平均35歲；致傷原因：機器絞傷7例，重物壓砸傷1例，擠壓傷1例；缺損程度：Ⅲ度缺損4例，Ⅳ度缺損3例，Ⅴ度缺損2例；均為擇期手術。兩組性別、年齡、致傷原因、缺損程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，下肢采用連續硬膜外麻醉，上肢采用臂叢神經阻滯麻醉，或采用全身麻醉，上氣囊止血帶后常規消毒鋪巾。受區處理：處理拇指或第1掌骨殘端，切開皮膚并暴露殘端，尋找拇長伸肌腱、拇長屈肌腱、拇指掌側固有動脈、拇指固有神經標記并備用。供區處理：根據患者拇指及皮膚缺損情況設計皮瓣大小并標記皮膚切口，首先切取甲瓣，在足背及第1、2趾蹼間切開皮膚，仔細顯露皮下淺靜脈、足背動脈、跖背動脈及伴行的腓深神經，找到趾腓側趾底動脈和第2趾脛側趾底動脈，按照標記線仔細分離甲瓣至第1、2趾趾背動脈分叉處，使僅剩血管神經束與近端相連；然后切取第2趾骨復合組織瓣，在第2趾脛側方切開皮膚，暴露血管神經束加以保護并將其包含在皮瓣內，向近端游離至第1、2趾趾背動脈分叉處。

改良組術中咬除第2趾末節趾骨或部分趾骨，需要去除整個末節趾骨的咬除關節面，趾伸肌腱與趾屈肌腱于遠端縫合固定于趾骨遠端；去除末節部分趾骨的病例，不需要處理屈伸肌腱。傳統組不處理末節趾骨。根據受區需要切取第2趾趾長伸肌腱、趾深屈肌腱、趾固有神經及適當長度的跖骨，觀察甲瓣及第2趾骨復合組織瓣血供情況，血供良好后斷蒂，適當游離血管蒂的長度，以便使甲瓣包繞第2趾骨復合組織瓣后不影響血運，組成供移植的組合拇指，組合甲瓣及第2趾骨復合組織瓣，克氏針固定備用；第2趾趾甲瓣包裹趾供區創面趾趾骨，如果足背有皮膚缺損創面，取皮植皮處理甲瓣與第2趾骨復合組織瓣移植處理：將新組合的拇指與受區拇指或第1掌骨殘端用克氏針固定，縫合伸肌腱及屈肌腱，以9/0無創縫合線在顯微鏡下吻合足背動脈與橈動脈近端，吻合足背靜脈與鼻煙窩處頭靜脈及局部指背靜脈近端，接合指固有神經，顯微鏡下接合動脈、靜脈及神經，動脈、靜脈比例至少為1:2，放置皮片引流，關閉傷口。

1.3 術后處理

術后石膏托固定，患肢制動，臥床休息1周，禁煙，局部烤燈保暖，常規給予抗感染、抗凝、抗痙攣對癥治療，嚴密觀察拇指的血供情況。術后2周拆線，術后3周指導拇指主動及被動功能康復訓練，術后4周拆除石膏外固定，術后4～8周根據X線片情況拔除克氏針，進行系統的主動及被動功能康復訓練。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗分析；計數資料采用 Fisher精確檢驗分析，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

本組17例組合再造拇指均成活，過程中無1例發生血管危象。本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。兩組患者再造拇指外形與健側拇指相近，改良組外觀滿意度（94.4±5.6）分，傳統組為（90.6±6.3）分，兩組比較P＞0.05差異無統計學意義，但改良組（圖1-4）外形更美觀，特別是第2趾較長的患者，經過改良方法后外形比較滿意。兩組再造拇指對掌、對指功能良好，感覺恢復良好，改良組掌指關節活動度30°～60°，指腹兩點辨別覺0.6～1.0 cm；傳統組掌指關節活動度30°～50°，指腹兩點辨別覺0.5～1.0 cm，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。供足功能及外形均恢復理想，步行無明顯疼痛及跛行，無皮膚破潰。按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［6］評定：改良組優6例，良2例；傳統組優6例，良3例。兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 再造拇指術式的選擇

拇指缺損是臨床上常見的手外傷之一，再造拇指的功能與外形具有十分重要的意義。拇指缺損有多種再造方法，游離第2趾移植再造拇指缺損是臨床上應用較為廣泛的一種術式，功能和感覺恢復最佳，對足的功能及外觀影響不大，缺點是由于第2趾與拇指的外觀差異較大，故常導致再造拇指畸形的外觀，如外形較細小、指甲小，目前已經不能滿足人們日益增長的審美需求。因此，再造拇指需要遵循功能與外觀并重的原則，而且對供區影響相對較小的方法，一直是我們追求的目標。1966年楊東岳等［7］首創了第2足趾移植再造拇指術式。1980年Morrison等［8］發表應用甲皮瓣聯合髂骨植骨的方法再造拇指，雖外形美觀，但是無關節活動，而且后期出現骨吸收、再次骨折等問題。近年來許多學者報道［4，9］甲皮瓣聯合第2足趾移植再造缺損拇指，再造后的拇指形態、大小接近正常拇指，同時避免了游離第2足趾移植再造拇指出現的畸形外觀的問題，功能恢復滿意。應用游離甲瓣聯合第2趾骨復合組織瓣再造拇指，可使再造拇指得到良好的功能和美好的外形，且可顯著減少對足部供區造成的影響。我們早期對拇指缺損病例采用游離第2趾移植再造缺損拇指，術后雖可恢復較好的功能，但再造拇指外形欠佳，患者外觀滿意度下降。本組17例拇指缺損病例應用游離甲瓣聯合第2趾骨復合組織瓣再造拇指，術后對患者日常的行走和跑步功能無明顯影響，保留了供區良好的運動功能，再造拇指亦有良好的功能與美觀的外形，取得了較為滿意的臨床效果。

圖1 術前

圖2 皮瓣設計

圖3 術中復合組織瓣切取

圖4 術后供受區外觀

3.2 改良方法的優缺點

3.3 手術注意事項

通過臨床研究，我們取得了滿意的治療效果，為使手術成功，手術時需注意以下幾點：⑴術前根據拇指缺損情況及健側拇指外形特點，制定個體化的治療方案，嚴格遵循“缺多少補多少”的原則，合理設計甲瓣與第2趾骨復合組織瓣切取范圍。⑵手術操作精細，避免過度牽拉供區血管，切取供區血管蒂時要盡量保留一定的長度，防止移植時長度不足，注意防止血管蒂的扭轉，同時需要考慮血管蒂周圍軟組織覆蓋的問題，需要預留充足的皮條利于組織移植覆蓋。⑶組織瓣切取時注意保護供區趾創面，保留腱周組織，有利于第2趾的剔骨趾甲皮瓣的成活；有時甲瓣切取過大會導致第2趾的剔骨趾甲皮瓣無法完全覆蓋趾取甲皮瓣后的供區，此時不可盲目強行縫合皮瓣，防止張力過大導致第2趾的剔骨趾甲皮瓣的壞死，無張力縫合后殘留創面用游離植皮覆蓋。⑷術中注意供區攜帶神經移植，與受區神經盡量多接合，提高再造拇指感覺的恢復，利于提高生活質量及防止骨關節炎的發生。